Інфекції сечової системи

Симптоми і ознаки, лікування інфекцій сечової системи.

Інфекції сечової системи визначаються як наявність більш 5x10⁴ колоній / мл при взятті сечі катетером або в кінці підліткового періоду наявність при повторних посівах сечі, виділеної при сечовипусканні, більше 10⁵ колоній / мл. У дітей молодшого віку ІМС часто розвиваються на тлі аномалій розвитку. ІМС можуть проявлятися фебрильной лихоманкою, порушенням збільшень маси тіла, болями в боці і поперекової області, а також симптомами сепсису, особливо у маленьких дітей. Лікування проводять антибіотиками. Надалі проводять ультразвукове і рентген-обстеження.

Механізми, які підтримують стерильність сечових шляхів, включають кислу реакцію і вільний відтік сечі, нормальне випорожнення сечового міхура, інтактні уретеровезікальние і уретральний сфінктери та імунологічні та слизові бар'єри. Порушення кожного з цих механізмів призводить до розвитку ІМС.

Інфекції сечової системи - етіологія і патофізіологія

У 1-2% новонароджених розвивається ІМС, і співвідношення дівчаток і мальчи мальной сечовий системі найбільш поширеними збудниками є штами Escherichia coli з особливими факторами адгезії до перехідного епітелію сечового міхура і сечоводів. Е. coli викликає більше 75% всіх ІМС у дітей будь-яких вікових груп. Решта випадків викликаються іншими грамнегативними ентеробактеріями-ми, особливо Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Ентерококи і коагулазоне-гатівние стафілококи - найбільш поширені грамположітель-ні мікроорганізми. Грибкова та мико-бактеріальна етіологія зустрічаються дуже рідко, переважно при їм-мунодефіцітном стані. Аденовіруси рідко є причиною ІМС, в першу чергу викликаючи геморагічний цистит.

Інфекції сечової системи - симптоми та ознаки

У новонароджених симптоми та ознаки неспецифічні і включають відмову від їжі, діарею, порушення збільшення маси тіла, блювоту, легку жовтяницю, сонливість, підвищення температури тіла. Може розвинутися неонатальний сепсис.

У дітей перших років життя також може відзначатися не дуже локалізована місцева симптоматика, наприклад лихоманка, симптоми з боку шлунково-кишкового тракту або сеча з неприємним запахом.

У дітей старше 2 років вже може розвиватися більш класична картина циститу або пієлонефриту. Симптоми циститу включають дизуричніявища, гематурію, затримку сечі, біль у надлобковій області, часте, хворобливе сечовипускання, нетримання сечі, неприємний запах сечі і енурез. Симптоми пієлонефриту включають високу лихоманку, озноб, біль у ділянці нирок.

Аналізи сечі при інфекції сечової системи

Для діагностики необхідно виявлення високого титру бак-теріурія при дотриманні правил збору сечі. Більшість лікарів у дітей перших років життя беруть сечу на посів трансуретральним катетером, залишаючи в резерві отримання сечі за допомогою надлобковій пункції сечового міхура, яка може застосовуватися у хлопчиків з помірним або тяжким фимозом. Обидві процедури вимагають відповідних технічних навичок, проте катетеризація менш інвазивна і кілька безпечніше, так, безпеку її становить 95%, а специфічність 99% порівняно з надлобковою пункцією. Проби сечі, зібрані в мочеприймальник, не дають достовірних результатів і не повинні використовуватися для діагностики.

Якщо сеча отримана при надлобковій пункції, наявність будь-якої кількості мікроорганізмів є діагностично значущим. При взяття сечі катетером діагностично значуще наявність 5x10⁴колоній / мл. Можна також виконувати посів середній порції сечі при сечовипусканні, зібраної в стерильну пробірку, при цьому бактериурия діагностично значима при наявності більше 10⁵ колоній / мл мікроорганізмів одного виду. Сечу досліджують і виконують посів на середу якнайшвидше після взяття або поміщають в холодильник і зберігають при температурі 4 ° С, якщо передбачається відкласти проведення дослідження. Іноді при ІМС може відзначатися і нижча, ніж наведені межі гностіровать інфекційний процес у дітей з прикордонними результатами дослідження сечі. Деякі фахівці визначають в крові азот сечовини та креатинін під час першого епізоду ІМС. Посіви крові показані дітям першого року життя з ІМС, а також дітям старше 1-2 років з ознаками інтоксикації.

Інструментальні методи дослідження при інфекції сечової системи

Багато вади розвитку нирок і сечовивідних шляхів сьогодні діагностуються внутрішньоутробно при рутинному пренатальному УЗД. У той же час висока частота вроджених вад розвитку як і раніше виправдовує необхідність проведення інструментальних методів обстеження у всіх дітей у віці від 2 місяців до 2 років після 1-го епізоду ІМС. Якщо 1-й епізод ІМС розвивається після 2-річного віку, більшість фахівців рекомендують провести обследованіе- однак деякі лікарі відкладають проведення знімків до 2-го епізоду ІМС у дівчаток старше 2 років. Методи включають мікціонного-ву цистографию, радіонуклідної цистографию з використанням техніці-99^т пертехнетата та УЗД.

Краще використовувати МЦ і РНЦ, а не УЗД для виявлення ПМР і аномалій розвитку. При РНЦ променеве навантаження на гонади становить приблизно 1% від такої при МЦ- цей метод чутливий у виявленні ПМР, і деякі рекомендують його як обстеження, яке повинно проводитися в першу чергу. У той же час більшість фахівців вважають за краще спочатку проводити МЦ через кращої візуалізації анатомічних особливостей, а РНЦ використовують при контролі в динаміці, щоб визначити, зник рефлюкс чи ні. Сучасне рентгенологічне обладнання знизило різницю в променевому навантаженні між МЦ і РНЦ. Ці обстеження рекомендують провести якомога раніше після клінічного поліпшення, як правило, при завершенні терапії, коли реактивність сечового міхура знижується і відновлюється стерильність сечі.

Ймовірно, це може бути пов'язано з попередньої антибактеріальної терапією, розведеної сечею або перешкодою відтоку сечі з вираженими запальними явищами. Стерильні посіви зазвичай виключають діагноз ІМС, якщо тільки дитина не отримує антибіотики або в сечу не потрапило антисептичний засіб для обробки рук.

Мікроскопічне дослідження сечі корисно, але не є визначальним. Чутливість пиурии становить приблизно 70%. Чутливість лейкоцитурии більше 10 / мкл в нецентрифугованої сечі становить 90%, однак цей метод не використовується багатьма лабораторіями. Чутливість наявності бактерій в сечі при фарбуванні за Грамом Центрифугувати або нецентрифугованої сечі становить близько 80%. Специфічність мікроскопії також приблизно 80%.

Зазвичай виконують діпстік-тести сечі для виявлення бак-теріурія або лейкоцитів - якщо будь-який з них позитивний, діагностична чутливість для ІМС становить близько 93%. Специфічність ніт-Ритні тесту порівняно висока- прогностичне значення позитивного результату при дослідженні све-жевипущенной сечі дуже високо. Специфічність лейкоцитарної естерази значно нижче.

Можуть виникнути складнощі при проведенні диференціального діагнозу між пієлонефритом і інфекцією мо-чевиводящіхся шляхів. Висока лихоманка, хворобливість в області попереку і масивна пиурия з цилиндрурией вказують на пієлонефрит. Однак у багатьох дітей пієлонефрит протікає і без цих симптомів. Обстеження для встановлення точної локалізації процесу не показане в більшості випадків, так як лікування це не змінює.

Дослідження крові при інфекції сечової системи

Загальний аналіз крові і гострофазових показники можуть допомогти діапрінімать антибактеріальні препарати в профілактичних дозах до виключення ПМР.

УЗД допомагає виключити обструкцію і гідронефроз і зазвичай проводиться протягом тижня після постановки діагнозу ІМС у дітей першого року життя, особливо якщо вони не дуже швидко відповідають на антибактеріальну терапію. В іншому випадку УЗД можна відкласти до проведення МЦ.

Інфекції сечової системи - прогноз

У дітей, які отримують адекватне лікування, рідко розвивається ниркова недостатність, якщо в немає некоррігіруемой аномалій сечової системи. Однак рецидиви інфекції, особливо на тлі ПМР, можуть викликати утворення Рубцевих змін нирок, що може вести до появи гіпертензії та термінальної ХНН. При високих ступенях ПМР наголошується в 4-6 разів вища частота розвитку Рубцевих змін нирок при тривалому спостереженні, ніж при ПМР низьких ступенів, і в 8-10 разів вища частота, ніж у дітей без ПМР. Вкрай виражені рубцеві зміни при ПМР ведуть до розвитку термінальної ХНН у 3-10% пацієнтів, хоча ці дані, швидше, кілька упереджені, так як у дітей з ПМР можуть також бути й інші аномалії нирок.

Інфекції сечової системи - лікування

Лікування націлене на купірування гострого запального процесу, профілактику уросепсиса і збереження ниркових функцій. Антибактеріальну терапію починають емпірично всім дітям з явищами інтоксикації, а також дітям без інтоксикації з імовірною ІМС. В інших випадках можна чекати отримання результатів посіву сечі.

Дітям від 2 місяців до 2 років з інтоксикацією, дегідратацією або неможливістю прийому антибіотиків всередину призначають парентеральні антибіотики, зазвичай цефалоспорини 3-го покоління. Цефалоспорини 1-го покоління можуть застосовуватися, якщо відомо, що місцеві типові збудники до них чутливі. Амі-ноглікозіди, незважаючи на те що потенційно нефротоксичних, ефективні в лікуванні ІМС, викликаних потенційно резистентними грамотрица-них бактеріями, такими як Pseudomonas, на тлі аномалій сечової системи, при наявності постійного катетера, рецидивуючих ІМС. Якщо посіви крові негативні й отриманий хороший клінічний результат, можна перейти на прийом відповідного перорального антибіотика [цефалоспо-рин, триметоприм-сульфаметоксазол, амоксицилін], обраного на підставі чутливості збудника до антибіотиків, до завершення 10- 14-денний схеми лікування. Поганий клі-нічекій відповідь може свідчити про резистентності збудника або про наявність обструктивної уропатії і про необхідність екстреного УЗД обстеження та повторного посіву сечі.

При відсутності інтоксикації, дегідратації у немовлят і дітей, які можуть засвоювати перорально, з самого початку можна приймати антибіотики всередину. Препаратом вибору є ТМП-СМК, по 3-6 мг / кг 2 рази на день. Альтернативними препаратами є цефалоспорини, такі як це-дінір по 7 мг / кг 2 рази на день, Цефпрозил по 15 мг / кг 2 рази на день, цефіксим по 4 мг / кг 2 рази на день і цефалексин по 12,5-25 мг / кг 4 рази на день. Терапію коригують на підставі результатів посіву і чутливості збудника до антибіотиків. Лікування зазвичай триває більше 10 днів, хоча багато старші діти з неускладненими ІМС можуть отримувати лікування протягом 7 днів. Посіви сечі повторюються через 2-3 дні після початку терапії, якщо клінічно ефективність її не очевидна.