Неонатальні менінгіти - симптоми, ознаки, лікування
Неонатальні менінгіти - симптоми, ознаки, лікування
Неонатальні менінгіти
Неонатальний менінгіт - це запалення мозкових оболонок внаслідок бактеріальної інвазії протягом перших 90 днів життя. Клінічні прояви такі ж, як при сепсисі, роздратуванні ЦНС - млявість, судоми, блювота, неспокій, ригідність потиличних м'язів, вибухне і напруження великого джерельця - і вогнищева симптоматика з боку черепно-мозкових нервів. Діагноз ставлять на підставі результатів спинно-мозкової пункції. Лікування проводять антибіотиками.
Захворюваність неонатальними менінгітами становить 2 на 10 000 доношених новонароджених і 2 на 1000 новонароджених з низькою масою тіла при народженні, частіше у хлопчиків. Менінгіт розвивається приблизно в 25% випадків неонатального сепсису, зрідка як ізольоване ураження.
Етіологія
Стрептококи групи В, Escherichia coli і Lysteria monocytogenes викликають 75% неонатальних менінгітів.
Ентерококи, неентерококковие стрептококи групи D, альфа-гемолітичні стрептококи та інші грамнегативні кишкові мікроорганізми також є важливими збудниками. Також є повідомлення про причинний значущості Haemophilus influenzae типу b, Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae.
Неонатальний менінгіт найбільш часто розвивається при бактеріємії внаслідок неонатального сепсіса- чим масивніше бактериемия, тим вище ризик розвитку менінгіту. Менінгіт також може розвиватися при ураженні шкіри голови, особливо якщо внаслідок дефектів розвитку існує сполучення між поверхнею шкіри і субарахноїдальним простором, що привертає до розвитку тромбофлебіту диплоические вен. Рідко відзначається безпосереднє інфікування ЦНС з суміжного вогнища.
Симптоми і ознаки неонатальних менінгітів
Часто захворювання проявляється тільки симптомами, характерними для неонатального сепсису. Ознаки ураження ЦНС [млявість, судоми, блювота, неспокій] більш точно вказують на менінгіт. Ви-бухати або напружений джерельце відзначається приблизно у 25% і ригідність потиличних м'язів у 15% пацієнтів. Також може відзначатися вогнищева неврологічна симптоматика з боку черепно-мозкових нервів.
Менінгіт, викликаний СГВ, може розвиватися на першому тижні життя, супроводжуючи раннього неонатального сепсису, і часто проявляється як захворювання легенів. У той же час, зазвичай менінгіт, викликаний СГВ, розвивається після цього періоду як ізольоване ураження, що характеризується відсутністю попередніх акушерських або перинатальних ускладнень і наявністю більш типових проявів менінгіту.
Вентрикуліт часто супроводжує неонатальному менінгіту, особливо викликаному грамнегативними кишковими бактеріями. При менінгіті, викликаному мікроорганізмами, що приводять кразвітію супутнього васкуліту, зокрема Citrobacter diversus і Enterobacter sakazakii, часто утворюються кісти і абсцеси. Pseudomonas aeruginosa Є. coliKI Serratia sp також можуть призводити до утворення абсцесів головного мозку. Ранньою ознакою формування абсцесу мозку є підвищення внутрішньочерепного тиску, який часто проявляється блювотою, вибухне джерельця і іноді збільшенням розмірів голови. Погіршення стану у дитини з менінгітом, до цього стабільного, вказує на прогресуюче підвищення ВЧД через абсцесу або гідроцефалії, або прориву абсцесу в порожнину шлуночків.
Діагноз
Остаточний діагноз ставлять при люмбальної пункції і дослідженні спинномозкової рідини, які повинні бути проведені у будь-якого новонародженого при підозрі на сепсис або менінгіт. У той же час у новонародженого буває складно виконати ЛП, а також є ризик розвитку гіпоксії. Важкий стан дитини збільшує ризик при проведенні ЛП. Якщо проведення ЛП відкладається, дитину слід лікувати так, як за наявності у нього менінгіту. Навіть при поліпшенні стану дитини наявність запальних клітин і біохімічних змін в спинномозковій рідині через кілька днів після початку захворювання вказує на менінгіт. Для ЛП слід використовувати голку з троакаром, щоб уникнути впровадження епітеліальних клітин і подальшого розвитку епітеліоми. Слід провести посіви спинномозкової рідини, навіть якщо вона містить кров або в ній немає клітин. Близько 15% новонароджених з негативними результатами посівів крові мають позитивні посіви ліквору. ЛП слід повто-рітьчерез24-48часов, якщо клінічний відповідь сумнівний, і через 72 години, якщо менінгіт викликаний грамнегативною флорою. Деякі експерти вважають, що проведення ЛП через 24 години у новонароджених з СГВ-менінгітом має прогностичне значення. Якщо стан дитини хороше, ЛП не слід повторювати при закінченні терапії.
Нормальні показники спинномозкової рідини суперечливі і залежать від віку. В цілому для немовлят з низькою масою тіла при народженні до віку 4 тижні верхньою межею норми вважаються 40 лейкоцитів / мкл, рівень білка 220 мг / дл і рівень глюкози 50 мг / дл. Для доношених новонароджених верхньою межею норми є 20 лейкоцитів / мкл, рівень білка 170 мг / дл і рівень глюкози 50 мг / дл. Концентрація глюкози в спинномозковій рідині в значній мірі залежить від концентрації глюкози в сироватці і, як правило, в нормі може становити лише 20- 30 мг / дл, отже, до ЛП слід визначати рівень глюкози в сироватці крові, щоб можна було визначити співвідношення рівня глюкози в спинномозковій рідині і в сироватці крові.
Вентрикуліт підозрюють у новонародженого, який не відповідає на проти-мікробну терапію. Діагноз ставлять, якщо при пункції шлуночка лейкоцитоз більше, ніж при ЛП, забарвлення за Грамом або посів ліквору позитивні, збільшений тиск в шлуночках і шлуночки розширені. При підозрі на вентрикуліт або абсцес мозку МРТ або КТ з контрастуванням може допомогти встановити діагноз.
Прогноз
Без лікування летальність від неонаталь-ного менінгіту досягає 100%. При лікуванні прогноз визначається масою тіла при народженні, збудником і тяжкістю перебігу. Летальність від неонатального менінгіту, викликаного грамотріцатель-ними мікроорганізмами, становить від 20 до 30%, при грампозитивної флори - 10-20%. При менінгіті, викликаному мікроорганізмами, що приводять до розвитку супутнього васкуліту і абсцесів мозку, летальність може досягати 75%. Неврологічні ускладнення розвиваються у 20-50% немовлят, які перенесли менінгіт, з більш несприятливим прогнозом при грамнегативних кишкових збудників.
Прогноз також частково залежить від числа організмів в спинно-мозкової рідини на момент постановки діагнозу. Тривалість періоду, протягом якого відзначаються позитивні посіви спинномозкової рідини, прямо корелює з частотою ускладнень. В цілому посіви ліквору у новонароджених з СГВ, як правило, стають стерильними протягом перших 24 годин антибактеріальної терапії. При менінгітах, викликаних грамнегативними бактеріями, посіви ліквору залишаються позитивними в середньому 3 з половиною дні.
При СГВ-менінгіті летальність значно нижче, ніж при ранньому СГВ-сеп-циці.
Лікування неонатальних менінгітів
Емпіричне лікування починають ампициллином з цефотаксимом. Госпіталізовані новонароджені, раніше одержували антибіотики, можуть мати резистентну флору- грибкові захворювання також можуть розглядатися як причина у новонароджених з проявами сепсису після тривалої госпіталізації. Поки діагноз менінгіту не підтверджений, всі хворі новонароджені з госпітальної інфекцією повинні отримувати ванкоміцин з аміноглікозидом або цефалоспорином третього покоління.
Антибактеріальна терапія коригується, коли отримують результати ЛП і відомі результати посіву ліквору і чутливість до антибіотиків.
Для початкового лікування СГВ-менінгіту новонароджених у віці менше 1 тижня життя рекомендований пеніцилін G 100-150 тис. ОД / кг внутрішньовенно через 8 годин або ампіцилін 100 мг / кг внутрішньовенно через 8 годин, плюс гентаміцин 2,5 мг / кг внутрішньовенно через 8 годин. Якщо настає клінічне поліпшення або стерилізація ліквору підтверджена документально, гентаміцин можна скасувати.
При менінгіті, викликаному ентерококами або L monocytogenes, лікування, як правило, проводять ампициллином з ген-таміціном.
При бактеріальних менінгітах, викликаних грамнегативною флорою, лікування утруднено. Традиційна схема, що включає ампіцилін з аміноглікозидами, призводить до летальності 20-30%, з високим рівнем ускладнень у вижили. Про третьому поколінні цефалоспоринів слід в першу чергу думати у новонароджених з доведеним грамнегативним менінгітом або при переконливих даних за сепсис. Якщо є підозри про наявність резистентності до антибіотиків, як аміноглікозиди, так і третє покоління цефалоспоринів можуть використовуватися до отримання результатів чутливості. Однак рутинно ці препарати зазвичай не використовуються, оскільки у деяких гра-мотріцательних мікроорганізмів цефал-лоспоріни третього покоління індукують синтез бета-лактамази, що призводить до швидкого розвитку резистентності.
Парентеральная терапія при менінгіті, викликаному грамположительной флорою, проводиться мінімум 14 днів, а ускладнених менінгітів, викликаних грампозитивної або грамнегативною флорою, не менше 21 днів.
Так як менінгіт може входити в синдром неонатального сепсису, додаткові заходи, використовувані при лікуванні неонатального сепсису, слід також використовувати в лікуванні неонатального менінгіту. Пацієнти повинні регулярно обстежуватися для виявлення неврологічних ускладнень протягом перших двох років життя.
