Перинатальний туберкульоз

Симптоми, ознаки, лікування перинатального туберкульозу у новонароджених.

Зараження туберкульозом може відбутися в перинатальному періоді. Симптоми і прояви неспецифічні. Діагноз ставлять на підставі виділення збудника, а також при рентгенографії і біопсії. Лікування проводять протитуберкульозними препаратами.

Зараження туберкульозом може відбуватися трансплацентарно при поширенні збудника через пупкові вени до печінки плода, шляхом аспірації або заковтування інфікованої амніотичної рідини або повітряно-крапельним шляхом при близькому контакті з бактеріовидільником. Приблизно у 50% дітей, народжених у матерів з активним легеневим ТБ, протягом першого року життя розвивається захворювання, якщо не проводилася хіміопрофілактика або не була проведена вакцинація БЦЖ.

Перинатальний туберкульоз - cімптоми, ознаки і діагноз

Клінічні прояви неонатального туберкульозу неспецифічні, проте зазвичай відзначається ураження багатьох органів. У дитини можуть відзначатися сімній про те, що ізоніазид, етамбутол і ри-фампіцін в рекомендованих дозах є тератогенними для плода при застосуванні під час вагітності. Рекомендована початкова схема лікування в США включає ізоніазид, етамбутол і ри-фампіцін. Всі вагітні та жінки, які отримують ізоніазид, повинні також брати піридоксин. Всі ці препарати можна приймати один раз на день. Рекомендована тривалість терапії становить як мінімум 9 місяців, якщо мікобактерія не є лікарсько-резистентної. В іншому випадку рекомендована консультація фтизіатра та терапію потрібно продовжити до 18 місяців. Стрептоміцин потенційно ототоксічен для плоду, що розвивається і не повинен призначатися на ранніх термінах вагітності, якщо не протипоказаний рифампіцин. Якщо можливо, слід уникати призначення інших протитуберкульозних препаратів через їх тератогенного ефекту або недостатнього клінічного досвіду їх застосування під час вагітності. Годування груддю не протипоказано для матерів, які отримують терапію, при відсутності бактеріовиділення.

Новонароджені без клінічних проявів, народжені від матерів з активним ТБ

Немовляти зазвичай ізолюють від матері до тих пір, поки не буде проводитися ефективне лікування або мазки мокротиння матері, пофарбовані для виявлення мікобактерії туберкульозу, не стануть негативними. Контактні члени сім'ї мають бути обстежені для виявлення недиагностированного ТБ до того, як дитину випишуть додому.

Якщо є можливість достовірно переконатися в злагоді і родина не Тубін-фіцірованним, дитині призначають схему з ізоніазидом, як описано вище, і виписують додому в звичайні терміни. Туберкулінові проби повинні бути проведені у віці 3 і 6 місяців. Якщо у дитини зберігається негативна туберкулінова проба, ізоніазид скасовують, а дитину клінічно оглядають симптоми гострого або хронічного захворювання. Підвищення температури тіла, адинамія, дихальні розлади, гепатоспленомегалія або уповільнення збільшення маси тіла можуть вказувати на ТБ у новонародженого з контактом з бакте-ріовиделітелем в анамнезі.

Усім новонародженим при підозрі на вроджений ТБ слід призначити рентгенографію органів грудної клітки і посіви аспірату з трахеї, вмісту шлунка, сечі і спинномозкової рідини на мікобактерії туберкульозу. Шкірні тести не дуже чутливі, проте повинні бути проведени- біопсія печінки, лімфовузлів, легенів або плеври може знадобитися для підтвердження діагнозу. Новонародженим у задовільному стані, у чиїх матерів відзначаються позитивні шкірні проби при відсутності змін на рентгенограмі грудної клітки і ознак активного захворювання, слід проводити шкірні проби кожні 3 місяці протягом 1 року. Якщо проба позитивна, рентгенографію органів грудної клітки і посіви для виявлення мікобактерії туберкульозу проводять так, як це описано вище.

Перинатальний туберкульоз - лікування

Вагітні жінки з позитивною туберкулінової пробій. У зв'язку з тим що гепатотоксичність изо-ніазіда зростає під час вагітності і оскільки ризик передачі ТБ від матері з позитивними туберкуліновими пробами вище для новонародженого, ніж для плода, призначення ІНЗ відкладають до 3-го триместру вагітності, якщо тільки у жінки немає активної форми ТБ . Лікування проводять протягом 9 місяців, одночасно додатково дають піридоксин.

Немовлята з позитивною туберкулінової пробій. Якщо відсутні клінічне або радіологічне підтвердження захворювання, дитина повинна отримувати ізоніазид по 10 мг / кг всередину один раз на день протягом 9 місяців і перебувати під наглядом.

Вагітні жінки з активним туберкульозом. При ураженні ЦНС початкова терапія також включає глюкокортикоїди. Терапія триває доти, поки всі ознаки менінгіту не зникнуть і посіви не стануть негативними при 2 успішних люмбальних пункціях з проміжком як мінімум в 1 тиждень. Потім терапію можна продовжити ізоніазидом і рифампіцином один раз на день або двічі на тиждень протягом наступних 10 місяців.

ТБ у немовлят і дітей, якщо він не вроджений або діссемінірованний- без ураження ЦНС, кісток або суставов- викликаний чутливими до протитуберкульозних препаратів мікобактеріями, можна ефективно лікувати 6-9-місячним курсом терапії. Мікобактерії, виділені у дитини або матері, необхідно досліджувати для визначення лікарської чутливості. Слід відстежувати наявність гематологічних, печінкових і отологічній симптомів для визначення відповіді на лікування та лікарської токсичності. Часті лабораторні дослідження зазвичай не є обов'язковими.

Терапія під безпосереднім наглядом використовується для поліпшення самопочуття і успіху лікування. Багато протитуберкульозних засобів не доступні в педіатричних дозах. Прийом цих препаратів дітьми можна полегшити, проводячи його в оточенні досвідченого персоналу.

Перинатальний туберкульоз - профілактика

Рутинне проведення вакцинації БЦЖ не показане в розвинених країнах, але може стримати захворюваність дитячим ТБ або знизити його тяжкість в популяціях, схильних до підвищеного ризику інфікування.

Якщо немає можливості переконатися в згоді сім'ї, яка не є тубінфі-царювати, можна думати про проведення вакцинації БЦЖ, і слід якомога швидше почати терапію ізоніазидом. Вакцинація БЦЖ не забезпечує захист при контакті з мікобактерією і від розвитку туберкульозу, однак представляє істотний захист проти серйозною і поширеною інвазії. Немовлят слід оглядати регулярно для виявлення ознак розвитку туберкульозу, особливо на першому році життя.

Новонароджені з активним ТБ

Американська педіатрична академія рекомендує лікування ізоніазидом, рифампіцином, піразинамідом і стрептоміцином протягом двох місяців, потім лікування продовжують ізоніазидом і рифампіцином протягом 10 місяців. Всі препарати призначають один раз на день. Інакше 10-місячна схема прийому ізоніазиду і рифампіцину 2 рази на тиждень може призначатися після двох місяців початкової терапії. Залежно від результатів визначення чутливості замість стрептоміцину можна використовувати капреоміцін або канаміцин.

У дітей перших років життя інфекції розвиваються частіше, ніж у дорослих і старших дітей. Інфекційні захворювання можуть з'являтися відразу після народження, однак більш часто виникають в більш старшому віці. Імунна система дитини не є ні настільки ж зрілої, ні настільки ж чутливою, як у дорослого, ймовірно, у зв'язку з пониженим імунним відповіддю проти Т-лімфоцітозавісімих антигенів, більш низьким рівнем імуноглобулінів, великим відсотком незрілих Т-і В-лімфоцитів у порівнянні з клітинами пам'яті, а також іншими факторами. Діти також контактують з великою кількістю патогенних мікроорганізмів, перебуваючи в оточенні однолітків в дитячих дошкільних установах чи школі.

Багато інфекційні хвороби, які зустрічаються у немовлят і дітей, також відзначаються і у дорослих і обговорюються у відповідних розділах Посібника.