Гіпогонадизм у хлопчиків

Гіпогонадизм у хлопчиків

Чоловічий гіпогонадизм - це зниження продукції тестостерону, сперматозоїдів або і того, і іншого або рідко знижений відповідь на тестостерон, що призводить до пізнього статевого дозрівання, недостатності репродуктивної функції або їх поєднанню. Діагноз ставлять на підставі визначення тестостерону, лютеїн-зірующего гормону і фолікули мулірующего гормону в сироватці крові, а також тестів із стимуляцією людським хоріонічним гонадо-Тропіних або гонадолиберином. Лікування залежить від причини.

Гіпогонадизм у хлопчиків - класифікація

Існують 3 типи гипогонадизма: первинний, вторинний, а також тип, пов'язаний з порушеним дією андрогенів, перш за все через дефектної активності рецепторів андрогенів.

При первинному гіпогонадизмі ураження клітин Лейдіга веде до порушення продукції тестостерону, пошкодження сім'явиносних проток або їх сочетанію- в результаті розвиваються олигоспермия або азооспермія та підвищення рівня гонадотропінів. Найпоширеніша причина - синдром Кляйн-фельтера- інші причини включають го-Далекому дисгенез, кріптор-хізм, білатеральну анорхія, аплазию клітин Лейдіга, синдром Нунан і міотом-нічних дистрофію. Рідкісні причини включають орхит при епідемічному паротиті, який стає навіть ще більш рідкісним завдяки поширенню вакцінаціі- перекрут яєчка і травми.

Синдром Кляйнфельтера - Це дис-Генезія сім'явиносних проток, пов'язана з каріотипом 47 XXX, при якому у дитини присутня зайва Х-хромо-сома, отримана ним при порушенні розбіжності хромосом в мейозі у матері, або в меншій кількості випадків у батька. Цей синдром зазвичай діагностують в пубертатному періоді, коли відзначається порушення статевого розвитку, чи пізніше при обстеженні з приводу безпліддя. Діагноз ставиться на підставі підвищеного рівня гону-дотропіна і низького або на нижній межі норми рівня тестостерону.

Гонадального дисгенез відзначається при гермафродитизме, який зустрічається рідко. При крипторхізмі одне або обидва яєчка не опущені в мошонку. Етіологія зазвичай невідома. Число сперматозоїдів може бути злегка знижений, якщо крипторхізм односторонній, але практично завжди воно дуже низька, якщо обидва яєчка не опущені в мошонку.

При билатеральной анорхія яєчка, ймовірно, спочатку закладаються, проте потім резорбируются до або після народження. Зовнішні статеві органи і структури вольфова протоки нормальні, однак структури мюллерова протоки відсутні. Таким чином, тестикулярная тканина повинна була бути присутньою протягом перших 12 тижнів ембріогенезу, так як сталася тестикулярная дифференци-ровка і вироблялися тестостерон і Мюллером-інгібуючий фактор.

Деякі гострі та хронічні системні захворювання можуть призводити до розвитку гіпогонадотропіческого гипогонадизма, який зникає після усунення причини. Відносний гипогонадизм стає більш поширеним у зв'язку з подовженням життя пацієнтів з перенесеним в дитинстві злоякісним новоутворенням, що лікувалися з використанням краниоспинальная опромінення. Хіміотерапія алкилирующими агентами може вести до пошкодження яєчок і відносного гіпогонадизму.

Пангіпопітуітарізм

Пангіпопітуітарізм може бути вродженим або анатомічним, викликаючи дефіцит гіпоталамічних рилізинг-факторів або гіпофізарних гормонів. Набутий гіпопітуїтаризм може бути наслідком пухлин, неоплазии, їх лікування, судинних захворювань, ін-фільтратівних захворювань, інфекцій або травми. Гипопитуитаризм в дитинстві може викликати затримку росту, гіпотиреоз, нецукровий діабет, гіпофункцію надниркових залоз і відсутність статевого дозрівання в очікуваний період пубертату. Дефіцит гормонів як переднього, так і заднього гіпофіза може варіювати і бути множинним.

Синдром Кальмана характеризується аносмія через аплазії або гіпоплазії нюхових часток головного мозку і гипогонадизмом через дефіцит гіпо- таламического гонадолиберина. Він розвивається, коли фетальні нейросекре-торні нейрони, що виробляють гону-доліберін, немігріруютізобонятельной плакоди в гіпоталамус. Генетичний дефект ізвестен- спадкування, як правило, Х-зчеплене. Інші прояви включають мікропеніс, крипторхізм і односторонню агенезія нирки.

Синдром Лоуренса-Муна характеризується ожирінням, затримкою розумового розвитку, пігментним ретинітом і полідактилія.

Викликає розвиток чоловічого псевдогермафродитизму з Інтерсексуальність зовнішніми статевими органами. Хоча вольфови протоки розвиваються до деякої міри, продукція тестостерону недостатня для того, щоб викликати нормальну диференціювання зовнішніх статевих органів за чоловічим типом. Мюллерова протоки відсутні у зв'язку з нормальною продукцією Мюллером-інгібуючі-ного фактора клітинами Сертолі. Рівень гонадотропіну високий при низькому рівні тестостерону.

Синдром Нунан може бути спорадичним або успадковуватися за аутосомно-домінантним типом. Фенотипічні особливості включають гіпереластічность шкіри, гипертелоризм, птоз, низьке розташування вушних раковин, низький зріст, короткі четверті п'ястно кістки, готичне небо і пороки насамперед правих відділів серця. Яєчка часто маленькі і не опущені в мошонку. Рівень тестостерону може бути низьким при високому рівні гонадотропіну.

Порушення синтезу андрогенів відбувається при дефекті ферментів, який може порушувати синтез гормонів на будь-якому з шляхів, що ведуть від холестерину до дигидротестостерона. Ці вроджені проблеми можуть виникати при вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, коли в наднирнику і яєчках відзначається один і той же ензимний дефект, що призводить до порушення активності андрогенів і формуванню інтерсексуальних зовнішніх статевих органів різного ступеня.

Причини вторинного гіпогонадизму

У нього включають пангіпопітуітарізм, пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області, ізольований дефіцит гонадотропіну, синдром Кальмана, синдром Лоуренса- Муна, конституціональну затримку статевого дозрівання, ізольований дефіцит лютеїнізуючого гормону, синдром Прадера-Віллі та функціональні і набуті порушення ЦНС.

Конституціональна затримка статевого розвитку - це відсутність статевого розвитку у хлопчиків старше 14 років. У багатьох відзначається сімейний анамнез пізнього статевого розвитку у батьків або сібса. У більшості хлопчиків при конституціональної затримки статевого розвитку до 18 років відзначаються деякі ознаки статевого дозрівання або кістковий вік як мінімум 12 років. Як правило, протягом дитинства та підліткового періоду або їх обох зростання у дитини низький, але в кінцевому рахунку він досягає нормальних значень. Швидкість росту практично нормальна, і крива зростання паралельна нижньої лінії на соматоген-рамме- пубертатний стрибок зростання, як правило, затримується. Діагностика грунтується на виключенні дефіциту гормону росту, гіпотиреозу і гипогона-дизма.

Синдром Прадера-Віллі

Ізольований дефіцит лютеїну-зірующего гормону - це монотроп-ная втрата секреції Л Г у хлопчиків-рівень фолікулостимулюючого гормону нормальний. В пубертатному періоді зростання яєчок не порушений, оскільки велику частину обсягу яєчок займають насіння-виносять канальці, які чутливі до ФСГ. З продовженням розвитку канальців може відбуватися сперматогенез. У той же час відсутність Л Г призводить до атрофії клітин Лейдіга і дефіциту тестостерону. Тому у пацієнтів не розвиваються нормальні вторинні статеві ознаки, однак вони продовжують рости, досягаючи евнухоідний пропорцій, так як зони росту залишаються відкритими.

Синдром Прадера-Віллі характеризується обмеженням активності плода, низькими прибавками маси тіла в перші роки життя, ожирінням, що розвиваються в дитинстві та підлітковому періоді, м'язовою гіпотонією, затримкою розумового розвитку та гіпогонадотро-пическое гипогонадизмом. Синдром викликається делецией або розривом гена або генів, розташованих проксимально на довгому плечі хромосоми 15 батька, або унипарентальні дісоміі хромосоми 15 материнського походження. Низькі збільшення маси тіла через гіпотонії і складнощів при годуванні на першому році життя зазвичай нормалізуються після 6-12 місячного віку. З 12 по 18 міс неконтрольована гіперфагія викликає надлишкові збільшення маси тіла та психологічні проблеми-ожиріння стає найбільш яскравою рисою. Швидке збільшення ваги продовжується і в дорослому житті-зростання залишається низьким. Характерні риси включають емоційну нестійкість, бідність моторних навичок, лицьові аномалії і скелетні аномалії. Долоні і ступні маленькі. Інші ознаки включають крипторхізм і гіпоплазію пеніса і мошонки.

Клінічні прояви залежать від того, зазначалося Чи порушення продукції тестостерону і сперматозоїдів, і якщо зазначалося, то коли і як воно відбувалося.

Дефіцит андрогенів

Якщо дефіцит андрогенів або дефекти його активності відзначаються протягом 1 -го триместру вагітності, диференціювання внутрішніх воль-фових проток і зовнішніх статевих органів відбувається неповноцінно. Проявле-ніямогутварьіроватьотінтерсексуальних зовнішніх статевих органів до нормально виглядають сформованих за жіночим типом зовнішніх статевих органів. Дефіцит андрогенів протягом 2-го і 3-го триместру вагітності може викликати розвиток мікропеніса і часткове або повне неопущеніе яєчок.

Дефіцит андрогенів, що розвивається в ранньому дитинстві, не має великого числа наслідків, але, якщо він виникає в очікуваний період статевого дозрівання, відбувається порушення вторинного статевого розвитку. У таких пацієнтів відзначаються слабо розвинена мускулатура, високий голос, неповноцінний зростання статевого члена і яєчок, маленька мошонка, рідкісні лобкові і пахвові волосся і відсутність волосся на тілі. У них може розвинутися гінекомастія, в процесі росту вони досягають евнухоідний пропорцій тіла, так як закриття зон росту настає пізніше, і продовжується зростання довгих кісток.

Дефіцит андрогенів - Діагноз

Дану патологію часто включають в коло діагностичного пошуку на підставі відхилень у розвитку або затримки статевого розвитку, однак при цьому все одно потрібне підтвердження діагнозу шляхом визначення рівня тестостерону, ЛГ і ФСГ. Рівень ЛГ і ФСГ більш чутливий, ніж рівень тестостерону, особливо для діагностики первинного ги-погонадізма.

Рівень ЛГ і ФСГ також допомагає визначити, чи є гипогонадизм первинним або вторинним. Високий рівень, навіть при рівні тестостерону на нижній межі норми, вказує на первинний гіпогонадизм, а рівень, який є низьким або нижче, ніж очікувалося за рівнем тестостерону, вказує на вторинний гіпогонадизм. У хлопчиків з низьким ростом, затримкою статевого розвитку, низьким рівнем тестостерону та низьким рівнем Л Г і ФСГ можна думати про конституціональної затримки. Підвищений рівень ФСГ при нормальному рівні тестостерону та ЛГ зазвичай вказує на порушення сперматогенезу, але непорушену продукцію тестостерону. При первинному гіпогонадизмі важливо досліджувати каріотип для виявлення синдрому Кляйнфельтера.

Визначення рівня тестостерону, ЛГ та ФСГ для діагностики гіпогонадизму вимагає розуміння того, як змінюється їх нормальне значення. До пубертату рівень тестостерону сироватки крові нижче 20 нг / дл, у дорослого ж чоловіки він вище 300- 1200 мг / дл. Секреція тестостерону насамперед носить циркадний характер. У 2-й половині пубертату рівень тестостерону вище вночі, ніж протягом дня. За окремій пробі крові можна лише встановити, що рівень циркулюючого тестостерону нормальний. Оскільки 98% тестостерону в сироватці знаходиться у зв'язаному з білком стані, зміна рівня цього білка змінює рівень загального тестостерону.

Для визначення рівня ЛГ і ФСГ повинні бути взяті 3 зразка крові з інтервалом 20 хвилин. Такий підхід максимізує ймовірність виявлення пульсацій ЛГ, які відбуваються з інтервалами в 90-120 хвилин. Рівень Л Г і ФСГ в сироватці крові зазвичай менше 5 мМО / мл до пубертату і коливається між 5 і 20 мМО / мл під час 2-ї половини пубертату і у дорослого чоловіка.

Тест стимуляції людським хоріонічним гонадотропіном

Тест стимуляції людським Хоріо-ническим гонадотропином проводять, щоб оцінити наявність і секреторну здатність тестикулярної тканини-дітям призначають по 100 МО / кг ХГЧ. ХГЧ стимулює клітини Лейдига, як це робить Л Г, з якою він ділить структурну субодиницю, і стимулює продукцію тестостерону яєчками. Рівень тестостерону має подвоїтися через 3-4 дні.

Тест стимуляції гонадолиберином виконується у хлопчиків для того, щоб розрізнити гипоталамическую і гіпофі-Зарн дисфункцію як причини гіпого-надотропіческого гипогонадизма. Гону-доліберін 2,5 мкг / кг або лейпролід ацетат 500 мкг вводять внутрішньовенно швидко. Ін'єкція безпосередньо стимулює гипофизарную секрецію ЛГ і ФСГ, рівень яких вимірюється кожні 20- 30 хвилин протягом 2 годин. У дітей будь-якого віку до настання пубертату і в ранньому пубертате відповідь на гонадолі-Берін полягає в переважній підвищенні рівня ФСГ при невеликому підвищенні ЛГ. Під час пубертату Л Г і ФСГ відповідають більш-менш однаково. Неадекватне або відсутнє підвищення ЛГ і ФСГ можуть вказувати на гіпопітуїтаризм.

Лікування

При крипторхізмі слід рано провести хірургічну корекцію, щоб усунути занепокоєння про можливість малігнізації в більш пізньому періоді, коли пацієнт стає дорослим, і запобігти перекрут яєчка.

При вторинному гіпогонадизмі підлягає лікуванню будь-яке захворювання гіпофіза або гіпоталамуса. В цілому мета полягає в тому, щоб заміщати дефіцит андрогенів, починаючи з низької дози і прогресивно збільшуючи дозу протягом 18-24 місяців.

Підліткам з дефіцитом андрогенів слід призначити тривалої дії тестостерон-енантат або ципионат по 50 мг кожні 2-4 тижні-доза збільшується до 200 мг протягом 18-24 місяців. Замість цього можна використовувати трансдермальний пластир або гель.

ХГЧ при лікуванні синдрому Кальмана може скорригировать крипторхізм і відновити фертильність. Парентеральная терапія гонадолиберином, яка проводиться підшкірно за допомогою портативного інфузійного насосу, веде до ендогенної секреції статевих стероїдів, прогресуючої вірілізації і навіть фертильності.

При ізольованому дефіциті ЛГ тестостерон через перетворення ароматазой в естроген індукує нормальне закриття зон росту.