Гипопитуитаризм у дітей - симптоми, ознаки, діагностика та лікування
Гипопитуитаризм у дітей - симптоми, ознаки, діагностика та лікування
Гипопитуитаризм у дітей, що є причиною низькорослості
(Гіпофізарний нанізм) Зниження функції гіпофіза в дитячому віці викликає типові аномалії, що призводять до уповільнення зростання при нормальних пропорціях тіла. Як правило, подібний стан є наслідком розвитку пухлини гіпофіза, але може розвиватися і идиопатически. Діагностика включає визначення рівнів гормону росту в сироватці крові: базального і у відповідь на фармакологічну стимуляцію. Лікування зазвичай полягає в хірургічному видаленні пухлини, що викликала патологію, і призначення замісної терапії ГР.
Гипопитуитаризм у дітей може бути генералізованим, що включає дефіцит декількох гормонів гіпофіза, але зазвичай першочерговим і яскравим клінічним проявом є низкорос-лость, обумовлена дефіцитом саме ГР. Ізольований дефіцит ГР може також мати місце.
Зниження функції гіпофіза у дітей, як правило, розвивається в результаті росту пухлини (найбільш часто краніо-фарінгіоми) або є ідіопаті-ного. Комбінація декількох факторів: литического пошкодження кісткової тканини скелета або черепа і наявність не-цукрового діабету - наводять на думку про гранулематозі клітин Лангерганса. Як гіпо- таламический або гіпофізарний, так і ізольований дефіцит ГР може зустрічатися у пацієнтів з вродженими серединними дефектами лицьового черепа, такими як розщеплення піднебіння або септооптіческая дисплазія, що включає атрезію septum pellucidum, атрофію зорового нерва і гіпопітуїтаризм. Дефіцит ГР, або ізольований, або розвивається у пацієнтів, що мають іншу патологію, є спадковим захворюванням і зустрічається приблизно в 5% випадків.
Опромінення ЦНС в терапевтичних цілях, що використовується при лікуванні ряду пухлин, призводить до уповільнення лінійного росту кісток осьового скелета, до якого може часто призводити і дефіцит ГР. Променева терапія спинного мозку (або з профілактичною, або з терапевтичною метою) може вести до подальшого потенційному порушення росту хребців і таким чином подальшому прогресуванню низькорослості.
Симптоми, ознаки та діагностика
У дитини з гіпопітуїтаризмом зріст нижче 3-й перцентілі, а швидкість росту менше 6 см / рік до 4-річного віку, менше 5 см / рік у віці від 4 до 8 років і менше 4 см / рік в пубертатному періоді. Зрілість кісток скелета, оцінена за методикою визначення кісткового віку, показує, що біологічний кістковий вік більш ніж на 2 роки відстає від паспортного.
Незважаючи на маленький зріст, у дітей з гіпопітуїтаризмом залишаються нормальні пропорції між верхньою і нижньою частинами тіла. У дитини не настає статевої зрілості в пубертате. Проте у дитини з ізольованим вторинним дефіцитом ГР може бути затримка статевого розвитку.
Дані про зріст і вагу всіх дітей слід регулярно наносити на соматограм-му - спеціальну карту росту (ауксоло-гическое динамічне спостереження). Якщо в результаті аналізу соматограмми знаходять порушення росту, слід в обов'язковому порядку досліджувати кістковий вік за допомогою рентгенографії лівої кисті (відповідно до прийнятого угодою). При розвитку дефіциту ГР біологічний кістковий вік зазвичай відстає від паспортного. Обстеження гіпофіза і області турецького сідла за допомогою КТ і МРТ призначається з метою виявлення кальцифікації і пухлинного росту-у 10-20% пацієнтів виявляється турецьке сідло патологічно малих розмірів.
У допубертатном періоді вимірюється рівень інсуліноподібного чинника росту 1 (ІФР-1), що відображає активність ГР, так як рівень самого ГР занадто вариабелен і його значення часто важко інтерпретувати. Нормальні значення рівня ІФР-1 допомагають виключити дефіцит ГР. Проте відомі випадки зниження рівнів ІФР-1 при станах, відмінних від дефіциту ГР, наприклад, таких як психосоціальна ізоляція, недоїдання і гіпотиреоз. Так як у підлітків і в періоді молодшого дет-ства рівні ІФР-1 зазвичай знаходяться на нижній межі нормальних значень, то вони не дозволяють з достатньою точністю визначити різницю між нормою і патологією. Тому у дітей даних вікових груп вимірюють рівні ІФР-зв'язуючого білка типу 3 (ІФРСБ-3 - основного носія ІФР-білків). На рівень ІФРСБ-3 в меншій мірі впливає недоїдання (білкове голодування), ніж на рівень ІФР-1.
У дітей зі зниженими рівнями ІФР-1 і ІФРСБР-3 дефіцит ГР, як правило, підтверджується вимірюванням рівнів ГР. Через те що базальні рівні ГР зазвичай вкрай низькі або навіть не визначаються (за винятком випадків, коли аналіз береться у пацієнта уві сні), дослідження рівнів ГР вимагає застосування провокаційних проб. Проте провокаційні тести не є фізіологіческімі- нерідко трапляються лабораторні артефакти, і, крім того, існують тести, важко відтворювані в клінічній практиці, тому не можна покладатися на правильну інтерпретацію отриманих результатів, оскільки саме поняття «норми» вельми сильно залежить від віку і статі пацієнта.
У зв'язку з цим тест на толерантність до інсуліну може виявитися найбільш ефективним з усіх стимуляційних тестів на виділення ГР. Менш небезпечними для випробуваного, але також і менш надійними в діагностичному плані є тести з використанням інфузії аргініну (500 мг / кг внутрішньовенно, за 30 хв), леводопа (500 мг / кг орально дорослим, 10 мг / кг дітям), сон або 20 хвилин інтенсивних фізичних вправ. Колиндяни (4 мг / кг орально) також є потенційним стимулятором секреції ГР, обіцяючи стати альтернативою інсуліну. Побічними ефектами є безсоння і невелике падіння артеріального тиску. Зазвичай будь-який рівень ГР більше 10 нг / мл або будь-яка відповідь на стимуляцію більше 5 нг / мл після проби достатній для виключення дефіциту ГР. Збільшення рівня ГР на 5-10 нг / мл і менше вельми важко інтерпретувати.
Який саме з отриманих результатів у відповідь на стимуляцію прийняти за нормальний відповідь, тим не менш вирішується дослідником довільно, тому й результати всіх стимуляційних проб секреції ГР іноді вводять в оману. Через те що жоден з обраних тестів не є ефективним в 100% випадків для доказу вивільнення ГР, слід провести другий фармакологічну стимуляцію у випадку, якщо перша не дала позитивного результату. Пік рівня ГР зазвичай спостерігається на 30-0 хвилині після введення інсуліну або відразу після введення аргініна- на 30-0 хвилині, після введення леводо-на- 60-0 хвилині після пробудження від сну або введення клонідину і після 20 хвилин інтенсивного фізичного навантаження . Через те що відповідь на стимуляцію ГР зазвичай важко інтерпретувати у пацієнтів зі зниженою функцією щитовидної залози і надниркових залоз, проби у даної групи пацієнтів слід проводити тільки після адекватної замісної терапії.
Роль екзогенного рилізинг-фактора ГР (РФГР) в оцінці секреції ГР не встановлена. У здорових людей доза в 1 мкг / кг внутрішньовенного введення РФГР струменево протягом 15-30 с призводить до максимального, але вельми варіабельна вивільненню ГР, зазвичай пік концентрації в крові досягається близько 60 хвилин після ін'єкції. Велика варіабельність результатів у відповідь на стимуляцію гіпофіза РФГР є складовою гіпотези про те, що нерівномірна секреція соматостатина, який протиставляється РФГР, є відповіддю на зниження секреції гіпофізом ГР на виході. Імовірно відсутність або зниження збільшення секреції ГР у відповідь на стимуляцію РФГР допомагає виявити пацієнтів з дефіцитом ГР, але служить це критерієм для диференційної діагностики первинного гипоталамического розлади від захворювань гіпофіза, не ясно. У дітей з дефіцитом ГР, імовірно вторинним, викликаним дефіцитом РФГР, спостерігається надто варіабельний відповідь ГР на стимуляцію РФГР.
Провокаційні проби можуть і не виявити тонкі дефекти регуляції секреції ГР. Наприклад, у дітей з низьким ростом, вторинним, по відношенню до секреторною дисфункції ГР, результат провокаційної проби на вивільнення ГР зазвичай не відрізняється від норми. Проте кілька проведених поспіль вимірювань рівнів ГР за період від до 24 годин виявляють порушення у вигляді зниження секреції ГР на -м або 24-й годині. У разі якщо зниження секреції ГР підтверджено, повинна бути обов'язково оцінена секреція інших гормонів гіпофіза або (якщо і вона відрізняється від норми) гормонів інших периферичних ендокринних залоз.
Лікування гіпопітуїтаризм у дітей
Всім дітям з низькорослі, мають підтверджений документально дефіцит ГР, призначається рекомбінантний ГР. Доза зазвичай коливається від 0,03 до 0,05 мг / кг ваги, підшкірно, один раз в день. На тлі лікування швидкість росту часто збільшується до 10- см / рік протягом першого року- хоча інтенсивність цього збільшення з цього часу і падає, все ж воно залишається на рівні більшому, ніж до лікування. Терапія триває до досягнення заданого зростання або до моменту падіння швидкості росту нижче 2,5 см / рік.
Побічних ефектів терапії ГР несколько- вони включають идиопатическую внутрічерепну гіпертензію (псевдопухлина головного мозку), зісковзування головок епіфіза стегна (опущення) і незначно виражені транзитор-ні периферичні набряки. До настання ери рекомбінантного ГР використовувався ГР, отриманий з гіпофіза. Застосування такого ГР могло іноді приводити до розвитку хвороби Крейтц-фельдта-Якоба через 20-40 років після лікування. Останній раз в клінічній практиці ГР, отриманий з гіпофіза, використовувався в 80-і роки.
На сьогодні питання про те, чи варто лікувати препаратами ГР дітей з клінічними ознаками дефіциту ГР, але нормальної його секрецією і нормальними значеннями рівня ІФР-1, є спірним. Багато фахівців рекомендує лікування ГР тривалістю від 6 до місяців, продовжуючи його тільки в тому випадку, якщо швидкість росту подвоюється або збільшується більше 3 см / рік порівняно з такою до початку терапії. Інші підходи до терапії ГР з причини їх дорожнечу є експериментальними, можуть викликати побічні ефекти, змінити ставлення громадськості до інших здоровим дітям не дуже високого зросту як до потребують медичної допомоги і збільшити етичну і психосоціальну заклопотаність суспільства по відношенню до людей незвично низького зросту, формуючи хибні уявлення суспільства про те, що посилення харчування може сприяти збільшенню зростання.
Недолік кортизолу та тиреоїдних гормонів повинен бути заповнений протягом усього періоду дитинства, юності і в дорослому віці у пацієнтів з низькорослістю, причиною якої є гіпофі-Зарн нанізм, коли встановлені низькі рівні відповідних гормонів в крові. У разі запізнення статевого розвитку призначається терапія статевими гормонами.
Терапія ГР дітей з низькорослістю, причиною якої є опромінення області гіпофіза в терапевтичних цілях при лікуванні пухлин, несе теоретичний ризик прогресії пухлинного росту. Проте результати наукових досліджень у цій області не показали виникнення більш очікуваного випадку рекуррентного пухлинного росту. Замісна терапія ГР, по всій видимості, може бути використана в комплексному лікуванні пацієнтів з великою обережністю принаймні не менш ніж через рік після поведінки успішної променевої терапії.
