ВІЛ інфекція

Дослідження, лікування, вакцинація, показання та профілактика ВІЛ інфекції.

Інфекція, зумовлена вірусом імунодефіциту людини, викликається ретровирусом ВІЛ-1. Захворювання веде до прогресуючого виснаження імунної системи і розвитку опортуністичних інфекцій та новообразованій- в термінальній стадії розвивається синдром набутого імунодефіциту. Діагноз ставлять на підставі виявлення противірусних антитіл у дітей старше 18 місяців, а також ПЛР-діа-гностики у дітей молодше 18 місяців. Лікування проводять комбінацією анти-ретровірусних препаратів.

В цілому патофизиология ВІЛ-інфекції у дітей подібна до такої у дорослих-проте механізм інфікування, клінічні прояви та лікування часто різняться. У ВІЛ-інфікованих дітей також зазначаються специфічні проблеми, пов'язані з соціальною інтеграцією.

ВІЛ інфекція - епідеміологія

У США ВІЛ у дітей став з'являтися приблизно в той же час, що й у дорослих, однак протягом декількох років клінічно диагностировался. До теперішнього часу відзначено більш 9300 випадків ВІЛ-інфекції у дітей та підлітків, що представляє лише 1% від загального числа випадків.

Більше 90% дітей у США заразилися від матерів або внутрішньоутробно, або інт-ранатально. Велика частина залишилися отримували трансфузии зараженої крові або її препаратів. Кілька випадків зараження сталися в результаті сексуального насильства. Менше ніж у 5% випадків не виявляють ніякого очевидного джерела інфікування. Вертикальний шлях передачі відзначається практично у всіх випадках реєстрованих захворювань у дітей в США до підліткового віку.

У всьому світі близько 2,5 млн дітей живуть з ВІЛ-інфекцією, а близько 700 тис. Дітей інфікуються щороку. В Африці в районі Сахари, де епідемія триває довше за все, деякі пренатальні центри повідомляють, що від 25 до 40% всіх жінок дітородного віку серопозитивні. ВІЛ-інфекція швидко поширюється в Індії, Китаї, Південно-Східної Азії і деяких областях Східної Європи та Росії. Щорічно у світі від ВІЛ-інфекції помирає приблизно 500 тис. Дітей.

Інфікування ВІЛ інфекцією

Ризик інфікування для немовляти, народженої ВІЛ-позитивною матір'ю, яка не отримувала антиретровірусну терапію протягом вагітності, складає від 13 до 39%. Найвищий ризик відзначається у немовлят, народжених матерями, у яких сероконверсія сталася під час вагітності, а також при маніфестних формах СНІДу у матері, низькому рівні CD4 + Т-лімфоцитів в периферичної крові, пізньому розриві плодових оболонок.

Немає причин обмежувати усиновлення та прийом на виховання ВІЛ-інфікованих дітей. Умови, які можуть представляти підвищений ризик для оточуючих, можуть зажадати спеціальних застережних заходів.

Число співробітників школи, обізнаних про стан дитини, має бути зведено до мінімуму, необхідного для забезпечення належного догляду. У родини є право інформувати школу, однак особи, залучені в догляд і навчання дитини, повинні поважати право дитини на збереження таємниці. Поширювати інформацію можна тільки за згодою батьків або законних опікунів, а також згоди самої дитини з урахуванням її віку.

При високому вірусному навантаженні, виявляють визначенням високої концентрації вірусного білка р24 в крові, кількісним виділенням вірусу або визначенням концентрації РНК. При пологах per vias naturales у близнюка, який народжується першим, ризик інфікування вище, ніж у народжується друга, хоча це відношення, мабуть, може не бути таким у країнах, що розвиваються.

Кесарів розтин може зменшити ризик передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині. Однак ясно, що ризик передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини може бути значно знижений при використанні антиретровірусної терапії [включаючи зидовудин] у матері та новонародженого. Монотерапія ZDV скорочує ризик передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини приблизно до 8% - при застосуванні сучасних високоактивних схем антиретровірусної терапії ризик передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини в США становить менше 2%.

ВІЛ був виявлений як в клітинній, так і позаклітинної фракціях грудного молока людини. Передача ВІЛ-інфекції при годуванні груддю відзначається з частотою приблизно 6 випадків на 100 дітей на грудному вигодовуванні в рік. Загальний ризик передачі ВІЛ-інфекції через грудне вигодовування оцінюється в 12-14%, відображаючи різну тривалість вигодовування. Ризик передачі ВІЛ-інфекції через грудне вигодовування виявляється вище у матерів з більш високим вірусним навантаженням.

Зараження ВІЛ в підлітковому періоді значно впливає на зростання випадків захворювання у людей молодого віку. Шляхи передачі у підлітків подібні таким у дорослих, головним чином при незахищених сексуальних контактах і рідше при внутрішньовенної наркоманії.

Класифікація. ВІЛ-інфекція викликає широкий спектр захворювань, з яких СНІД є найсерйознішим. Епідеміологічні схеми класифікації, прийняті CDC, враховують прогресування клінічних та імунологічних порушень. У дітей молодше 13 років клінічні категорії N, А, В і С позначають асимптоматичні і легкі, помірні і важкі маніфестних, відповідно.

Категорія N: безсимптомна ВІЛ інфекція

Діти, у яких відсутні симптоми та ознаки, що вважаються наслідком ВІЛ-інфекції, або відзначається одне з станів, перерахованих в категорії А Категорія А: легка манифестная Діти з наявністю 2 і більше умов, перерахованих нижче, при відсутності умов, перелічених у категоріях В і З Дерматит Гепатомегалия, Лимфаденопатия Паротит. Рецидивирующая або персистуюча інфекція верхніх дихальних шляхів, синусит або середній отит Спленомегалия.

Категорія В: помірна манифестная ВІЛ інфекція

Діти, які мають клінічні ознаки, характерні для ВІЛ-інфекції, крім перерахованих в категорії А, але не перераховані в категорії С. Приклади включають, але не обмежуються наступними:

Анемія, нейтропенія, або тромбоцитопенія, що зберігаються більше 30 днів

Бактеріальний менінгіт, пневмонія або сепсис

Кандидоз ротоглотки, що зберігається у дітей старше 6 місяців

Кардіоміопатія

Цитомегаловірусна інфекція з початком у віці до 1 місяця

Діарея, рецидивирующая або хронічна

Гепатит

Герпетичний стоматит, рецидивуючий Герпетические бронхіт, пневмоніт або езофагіт, з початком у віці до 1 місяця Герпес зостер принаймні 2 окремих епізодів або охоплює більше 1 дерматоме Лейоміосаркома

Лімфатичний інтерстиціальний пневмоніт або легеневий комплекс лімфоїдної гіперплазії

Нефропатія

Нокардіоз

Тривала лихоманка Токсоплазмоз з початком у віці до 1 місяця Вітряна віспа, генералізовані форми.

Категорія С: важка манифестная ВІЛ інфекція

Серйозні бактеріальні інфекції, багаторазові або рецидивуючі, наступних типів: септицемія, пневмонія, менінгіт, інфекція кістки або суглоба, або абсцес внутрішнього органу або порожнини Кандидоз стравоходу або дихальних шляхів

Кокцидіомікоз, дисемінований Криптококкоз, позалегеневий

Криптоспоридіоз або ізоспоріаз з діареєю, персистуючою більше 1 місяця Цитомегаловірусна інфекція, з початком у віці старше 1 місяця

Енцефалопатія:

1) відсутність у відповідному віці або втрата набутих навичок і вмінь або зниження інтелектуальних здібностей, підтверджене за стандартними шкалами розвитку або нейропсихологічні тестами;

2) порушення росту мозку або набута мікроцефалія, демонстровані виміром окружності голови, або атрофія головного мозку, демонстрована на КТ або МРТ;

3) набутий симетричний моторний дефіцит, що виявляється двома або більше синдромами з переліченого нижче: парез, патологічні рефлекси, атаксія, порушення ходи Герпетична інфекція, що виявляється утворенням виразок на шкірі і слизових оболонках, що зберігаються більше 1 місяця-або бронхітом, пневмонітом або езофагітом при будь-якої тривалості , що вражає дітей у віці старше 1 місяця

Гістоплазмоз, дисемінований Саркома Капоші

Лімфома, первинна, головного мозку.

Дрібноклітинна лімфома

Дрібноклітинна лімфома, або імунобластні, або крупноклеточная В-клітинна лімфома, або лімфома з невідомим імунофенотипові Mycobacterium tuberculosis, з дисемінацією або позалегеневий локалізації Mycobacterium, інші види або неідентифіковані види, з дисемінацією.

Пневмонія, викликана Pneumocystis jiroveci Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія Сальмонельозна септицемія, рецидивуюча Токсоплазмоз головного мозку з початком у віці старше 1 місяця Виснаження при відсутності супутньої хвороби, крім ВІЛ-інфекції, яка могла пояснити наступні отримані дані:

1) постійна втрата маси тіла більше 10% від вихідної, або

2) спадний перетин принаймні 2 з наступних перцентільних ліній на стандартної кривої маси тіла у дитини старше 1 року, або

3) менше 5-й перцентілі на стандартних масо-ростових кривих при 2 послідовних вимірах з проміжком в 30 днів плюс хронічна діарея або підтверджений документально підвищення температури тіла ВПГ - вірус простого герпесу.

1 Категорії формують односпрямовану ієрархію так, що хвороба пацієнта проходить від категорії N до А, потім до В, потім до С. Наприклад, якщо дитина має гепатомегалию і лімфаденопатія і в нього розвивається постійна анемія, то дитина переходить у категорію В. Якщо анемія в кінцевому рахунку зникає, то дитина залишиться класифікованих в категорії В. Якщо розвивається пневмоцистна пневмонія, дитину рекласифікуються-ють в категорію С. Точно також імунологічні категорії формують односпрямовану іерархію- якщо у дитини з кількістю CD4 + лімфоцитів, відповідним категорії 2, відзначається таке підвищення CD4 + лімфоцитів на тлі терапії, що кількість клітин достатньо, щоб входити в категорію 1, дитина, тим не менше, залишається класифікованих в імунологічної категорії 2.

Адаптовано з: Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for HIV infection in children less than 13 years of age- official authorized addenda: HIV infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-CM. MMWR 1994- 43, pp. 1-19.

Легкий, помірний і важкий імунодефіцит позначається як категорії 1, 2 або 3 відповідно-вони визначаються рівнем CD4 + Т-лімфоцитів з урахуванням віку дитини. Таким чином, дитина, за класифікацією має стадію ВЗ, матиме помірно виражені клінічні прояви та тяжке порушення імунітету.

При интранатальном інфікуванні клінічні прояви, як правило, від-сутствут протягом перших кількох місяців життя. Хоча середній вік появи симптомів становить приблизно 3 роки, у деяких дітей клінічні прояви відсутні до 5 років і більше, і при адекватній антиретровірусної терапії пацієнти можуть дожити до дорослого віку. До застосування АРВ терапії близько 10-15% дітей мали Швидкопрогресуючий перебіг хвороби, з розвитком симптомів на першому році життя і смертельним результатом у віці 18-36 місяців-як передбачається, ці діти заразилися ВІЛ-інфекцією на більш ранніх термінах внутрішньоутробного розвитку. У більшості дітей, однак, швидше за все передача інфекції відбувається під час пологів або в ранньому післяпологовому періоді, і у них відзначається більш повільне прогресування захворювання.

Найбільш поширені прояви ВІЛ-інфекції у дітей включають генералізована лімфаденопатія, гепа-томегалію, спленомегалию, гіпотрофію, кандидоз порожнини рота, ураження ЦНС, лімфатичний інтерстиціальний пневмоніт, рецидивирующую бактериемию, опортуністичні інфекції, рецидивирующую діарею, паротит, кардиомиопатию, гепатит, що не-фропатію і злоякісні новоутворення.

Ускладнення. Пневмонія, викликана Pneumocystis jiroveci, є найбільш поширеною важкої опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих дітей і має високу летальність. Пневмоцистна пневмонія може розвиватися вже у віці 4-6 тижнів, однак у більшості випадків спостерігається у немовлят у віці між 3 і 6 місяцями, які заражаються під час пологів або незадовго до або після них. У немовлят і дітей з пневмоцистной пневмонією характерний розвиток підгострого дифузного пнев-Моніта із задишкою у спокої, тахіпное, зниженням сатурації 0₂, непродуктивним кашлем і підвищенням температури тіла.

Інші поширені опортуністичні інфекції включають кандидозний езофагіт, генералізовану цітоме-галовірусную інфекцію і хронічну або генералізовану герпетическую або викликану вірусом вітряної віспи інфекцію і рідше ускладнені інфекції, спричинені Mycobacterium tuberculosis і Mycobacterium avium, хронічний ентерит, викликаний криптоспоридіями або іншими мікроорганізмами, і діссемінірует-ванни або з ураженням ЦНС-інфекції, викликані кріптококкамі.

Злоякісні новоутворення у дітей з імуносупресією при ВІЛ-інфекції зустрічаються відносно рідко, проте лейоміосаркоми і деякі лімфоми, включаючи лімфоми ЦНС і неходжкінські В-клітинні лімфоми, відзначаються значно більш часто, ніж у дітей без імуносупресії. Саркома Капоші зустрічається дуже рідко у ВІЛ-інфікованих дітей.

Діагноз. ВІЛ-специфічні тести

У дітей старше 18 місяців діагноз ставлять на підставі серологічного дослідження з визначенням антитіл в сироватці крові [імуноферментний аналіз і підтверджує реакція іммунобло-тингу], як і у дорослих. Тільки вкрай рідко у ВІЛ-інфікованої дитини старшого віку може відзначатися недолік анти-ВІЛ антитіл у зв'язку з вираженою гипогаммаглобулинемией.

У дітей молодше 18 місяців зберігаються материнські антитіла, що призводить до хибнопозитивних результатів ІФА, тому діагноз ставлять на підставі визначення ДНК ВІЛ інфекції методом ПЛР, при цьому можна діагностувати приблизно 30% від усіх випадків при народженні і майже 100% у віці 4-6 місяців . Вірусологічне дослідження має прийнятні чутливість та специфічність, але технічно є більш вимогливим і небезпечним, тому в більшості лабораторій воно було замінено виявленням ДНК методом ПЛР. Визначення РНК ВІЛ методом ПЛР у дітей, які не отримували АРВ-терапію, також чутливо, як і визначення ДНК методом ПЛР. У той же час у зв'язку з можливою нечутливістю методу у дітей, які отримують АРВ-терапію, і можливої неспецифічністю низьких концентрацій РНК, визначення РНК ВІЛ методом ПЛР не рекомендується для діагностики у дітей першого року життя. Модифікований тест виявлення вірусного антигену р24 менш чутливий, ніж визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР і вірусологічним методом, і повинен використовуватися, тільки якщо останні недоступні.

Початковий тест визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР повинен бути виконаний специфічні експрес-тести дадуть головним чином хибнопозитивні результати. У той же час, якщо очікувана ймовірність ВІЛ висока, прогностична цінність позитивних результатів зростає.

Перед обстеженням дитини на ВІЛ мати або особа, що доглядає за ним, і дитина, якщо він досить дорослий, повинні бути поставлені до відома про можливі психосоціальних ризики та переваги обстеження. Письмове або усне згода має бути отримано і зареєстровано в карті пацієнта, відповідно до законів штату та місцевими та лікарняними законами та інструкціями. Вимоги до проведення консультації та отриманню згоди не повинні утримати від проведення обстеження, якщо є медичні показання для його проведення- відмова пацієнта або опікуна дати згоду не звільняє лікарів від їх професійної та юридичної відповідальності, і іноді дозвіл на проведення обстеження повинно бути отримано іншими засобами. Результати обстеження повинні бути обговорені особисто з сім'єю, особою, що здійснює первинний догляд за дитиною, і з самою дитиною, якщо він досить дорослий- якщо дитина ВІЛ-позитивний, потрібно забезпечити відповідну консультативну допомогу і подальше спостереження. У всіх випадках важливо зберігати конфіденційність.

Про дітей і підлітків, що відповідають критеріям СНІДу, потрібно повідомити відповідного відділу охорони здоров'я. У багатьох штатах також необхідно повідомляти про всі випадки ВІЛ-інфікування.

Інші методи дослідження ВІЛ зараження

Інфікованим дітям потрібно визначення кількості лімфоцитів Т-хелпе-рів CD4 + і Т-супресорів CD8 + і вимірювання концентрації вірусної РНК в плазмі, щоб визначити стадію хвороби і прогноз. Перші в межах перших двох тижнів життя, приблизно у віці 1 місяць, і між 4-м і 6-м місяцями життя. Позитивний тест повинен бути підтверджений негайно з використанням того ж або іншого методу. Якщо всі послідовні тести визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР є негативними, дитина вважається неінфікованою з більш ніж 95% вірогідністю. Наступні дослідження для визначення антитіл проводять, щоб виключити ВІЛ-інфекцію і підтвердити серореверсію. Якщо у дитини у віці до 18 місяців з позитивним результатом ІФА, але негативними результатами вірусологічного дослідження розвивається СНІД-індикаторна хвороба, то у нього діагностують ВІЛ-інфекцію.

Нещодавно стали доступними експрес-тести для визначення анти-ВІЛ антитіл, що є похідними методу ІФА, які забезпечують отримання результатів протягом хвилин або годин. Вони можуть виконуватися за екстреними показаннями в пробах слини, цільної крові або сироватки. У США ці тести є достовірно найкориснішими для скринінгового обстеження жінок з невідомим ВІЛ-серостатусом під час пологів, таким чином дозволяючи своєчасно проконсультувати жінку, почати АРВ-терапію для запобігання передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині і провести обстеження новонародженого під час першого післяпологового візиту . Подібні переваги відзначаються в інших епізодичних ситуаціях і в країнах, що розвиваються. Експрес-тести вимагають проведення підтверджуючих реакцій, наприклад методом вестерн-блоту. Якщо очікувана поширеність ВІЛ низька, навіть воначально кількість CD4 + Т-лімфоцитів-тов може бути нормальним, але в кінцевому рахунку знизитися. Кількість CD8 + Т-лімфоцитів зазвичай збільшується на початку і не знижується до пізніх стадій захворювання. Ці зміни в популяції Т-лімфоцитів призводять до зниження відносини CD4 +: CD8 + клітин, характерному для ВІЛ-інфекції. Концентрація вірусної РНК в плазмі у не отримували лікування дітей молодше 12 місяців зазвичай дуже висока. До 24 місяцям концентрація вірусу у не отримували лікування дітей знижується. Хоча широкі межі коливань концентрації РНК ВІЛ у дітей роблять прогностичну цінність її визначення щодо захворюваності та летальності нижчою, ніж у дорослих, визначення концентрації вірусної РНК в плазмі в поєднанні з визначенням кількості CD4 + Т-лімфоцитів, тим не менш надає більш точну інформацію про прогнозі, ніж визначення кожного з маркерів окремо. Менш дорогі альтернативні маркери, такі як загальна кількість лімфоцитів і рівень альбумінів сироватки крові, можуть також дозволяти прогнозувати летальність від СНІДу у дітей, що може застосовуватися в країнах, що розвиваються.

Хоча концентрація імуноглобулінів у сироватці крові не вимірюється рутинно, вона часто є помітно підвищеною, особливо IgG і IgA, проте іноді у дітей розвивається пангіпогаммаглобу-Лінем. У пацієнтів може відмічатися анергия при проведенні шкірних проб.

При адекватному застосуванні HAART-схем

При адекватному застосуванні HAART-схем більшість перинатально інфікованих дітей живуть більше 5 років. Близько 10-15% дітей у промислових країнах, що не отримували лікування, помирають до 4 років, більша частина їх не доживає навіть до 18 місяців. У країнах, що розвиваються смертність від СНІДу серед дітей набагато вище в перші кілька років життя.

Опортуністичні інфекції, особливо пневмоцистна пневмонія, прогресуючі неврологічні порушення, важка дистрофія ассоціруются з несприятливим прогнозом- при пнев-моцістной пневмонії летальність становить від 5 до 40% у дітей, які отримували лікування, і практично 100% у не отримували лікування дітей. Також прогноз несприятливий у дітей, у яких вірус виявили рано чи при розвитку клінічних симптомів на першому році життя. У той же час з появою HAART і антимікробної профілактики захворювань, викликаних Р. jiroveci, частота опортуністичних інфекцій та злоякісних новобразованій різко знизилася у дітей, добре дотримують схеми лікування. При інфікуванні ВІЛ в підлітковому періоді у пацієнтів відзначається більш повільне прогресування хвороби, ніж у дорослих.

Лікування ВІЛ інфекції у дітей

Відомо близько двох дюжин АРВ препаратів, включаючи доступні в США комплексні препарати, що містять кілька АРВ-засобів, кожне з яких може викликати побічні ефекти і взаємодіяти з іншими АРВ-препаратами або поширеними антибіотиками, протисудомними і седативними засобами. Розробляються нові АРВ-препарати, імуно-модулятори і вакцини.

Стандартне лікування проводять із застосуванням HAART-схем, які включають комбінації препаратів для максимізації вірусної супресії і мінімізації-цііселекціілекарственно-резистентних штамів. Найбільш часто HAART складається з «каркаса» з 2 нуклеозідних інгібіторів зворотної транскриптази, які комбінують з інгібітором протеази або Ненуклеозидні інгібітором зворотної транскриптази. Інші комбінації:

Часті: близько 98% - локальні реакції у місці введення

Рідкісні: реакції гіперчутливості

(3десь перераховані найбільш часто пропоновані дози і помітні побічні ефекти- можливі інші дози, лікарські взаємодії та побічні ефекти. Додаткова інформація див .: Робоча група з антиретровірусної терапії та медикаментозного лікування ВІЛ-інфікованих дітей, створена при Національному педіатричному та сімейному ВІЛ Ресурс-центрі , Управлінні ресурсами і службами здоров'я та Національному інституті здоров'я. Керівництво по застосуванню антиретровірусних агентів при ВІЛ-інфекції у дітей. Доступні за адресою https://aidsinfo.nih.gov/.)

TDF функціонально віднесений до групи NRTIs, однак за хімічною структурою є нуклео-тидной інгібітором зворотної транскриптази.

ZDV, ламівудин та абакавір- схеми з двома інгібіторами протеази- схеми із застосуванням тенофовіру) також використовуються, однак є мало даних, що підтверджують їх ефективність як схем першої лінії. Результати монотерапії або терапії двома нуклеозіднимі інгібіторами зворотної транскриптази непереконливі. Оскільки думки експертів про стратегії лікування ВІЛ швидко змінюються, настійно рекомендується проконсультуватися з фахівцем. Постійно оновлюються практичні керівництва доступні на деяких вебсайтах, найбільш корисні з них https://aidsinfo.nih.gov, https://hivguide-lines.org, unaids.org.

Терапія буде ефективна тільки у випадку, якщо сім'я і дитина здатні дотримуватися можливо складні медикаментозні схеми. Недотримання схем лікування не тільки веде до невдачі в контролі ВІЛ, але також до селекції лікарсько-резистентних штамів ВІЛ, що звужує можливості медикаментозної терапії в майбутньому. Перешкоди для дотримання схем лікування слід з'ясувати до початку терапії. Вони можуть включати доступність і смак таблеток і суспензій- лікарські взаємодії з поточною терапіей- фармакокінетичні фактори, такі як необхідність прийому препаратів з їжею або натощак- факт залежності дитини в прийомі ліків від інших осіб - у підлітків - заперечення хвороби або страх, недовіра до медичного установі і недостатня підтримка з боку членів сім'ї.

Показання при ВІЛ інфекції

Початок АРВ-терапії залежить від вірусологічних, імунологічних та клінічних крітеріев- думки фахівців в їх відношенні різняться. Метою є придушити реплікацію ВІЛ та підтримати або досягти нормальної кількості і процентного вмісту CD4 + лімфоцитів.

АРВ-терапія показана всім дітям старше 12 місяців з важкими клінічними або імунологічними проявами незалежно від вірусного навантаження. Про призначення терапії слід думати у дітей старше 12 місяців з легкими або помірними проявами, а також при РНК ВІЛ вірусному навантаженні більше 100 000 копій / мл. Деякі експерти використовують більш низька межа цих показників. Діти без клінічних проявів або імуносупресії можуть перебувати під наглядом без АРВ-терапії, якщо РНК ВІЛ вірусне навантаження у них менше 50 000-100 000 копій / мл.

Терапію слід почати у всіх дітей молодше 12 місяців за наявності у них клінічних проявів або імуносупресії незалежно від вірусного навантаження. Багато фахівців лікують дітей молодше 12 місяців при відсутності проявів, так як відзначається тенденція до швидкого прогресування ВІЛ-інфекції на першому році життя.

Моніторинг. Клінічний і лабораторний моніторинг вкрай важливий для виявлення лікарської токсичності та неефективності терапії. Фізікаль-ве обстеження і моніторинг кількості клітин крові, ВІЛ РНК вірусного навантаження і субпопуляцій лімфоцитів слід проводити через кожні 3-4 місяці-біохімічний аналіз крові, включаючи печінкові ферменти, ліпід-ний профіль і рівень амілази і ліпази слід контролювати як мінімум 1 або 2 разу на рік.

Вакцинація дітей при ВІЛ-інфекції, виявляється клінічно

В цілому живі вірусні та бактеріальні не повинні застосовуватися у дітей зі СНІДом або іншими проявами ВІЛ, що характеризуються імуносупресією. Виняток становить вакцина проти кору-краснухи-епі-деміческой паротиту у пацієнтів, які не перебувають у сильній імуносупресії - це щеплення по можливості слід зробити у віці 12 місяців для збільшення ймовірності імунної відповіді, тобто до того, як розвинеться зниження імунітету. Другу дозу можна ввести вже через 4 тижні, щоб спробувати індукувати сероконверсію якомога раніше. Якщо підвищений ризик контакту з кором, наприклад під час спалаху, вакцинацію слід провести в більш ранньому віці, наприклад в 6-9 місяців.

Інші дитячі вакцини, наприклад дифтерійний і правцевий анатоксини, комбіновані з неклеточной вакциною кашлюку, проти гепатиту В, кон'-югірованние вакцини Haemophylus influenzae тип b і Streptococcus pneumoniae і інактивована поліоми-літний вакцина вводяться в звичайні терміни згідно з календарем щеплень. Також рекомендують проводити вакцинацію пневмококової полісаха-рідної вакциною в 2 роки і інактивує-ванною вакциною проти грипу щорічно починаючи з 6 місяців.

Так як у дітей з клінічно проявляється ВІЛ-інфекцією зазвичай відзначається низький імунна відповідь на вакцинацію, якщо вони контактують із захворюванням, проти якого проводиться вакцинація, вони повинні вважатися сприйнятливими до нього, незважаючи на вакцинацію. Тому при наявності показань їм слід проводити пасивну імунізацію імуноглобуліном. Імуноглобулін також необхідно ввести будь неімунізованих члену сім'ї, контактному по кору.

Вакцинація у дітей з асімптоматі-чеський ВІЛ-інфекцією

Таких дітей слід вакцинувати АКДС, ІПВ, кон'-югірованнимі вакцинами Н. influenzae тип b і S. pneumoniae, ВГВ і проти кору-краснухи-епідемічного паротиту відповідно до загального календарем щеплень. Хоча оральна поліомієлітної вакцина не викликала несприятливих ефектів у подібних хворих, живі поліовірусу можуть виділятися в навколишнє середовище і передаватися імуносупресованих-ним контактним особам, створюючи підвищений ризик розвитку поліомієліту, викликаного вакцинним штамом.

Вакцинація проти вітряної віспи безпечна і рекомендована для пацієнтів з ранніми стадіями ВІЛ-інфекції. Так як ВІЛ-інфіковані діти 2 років і старше схильні до підвищеного ризику інвазивної пневмококової інфекції, вони повинні бути щеплені полисахаридной пневмококової вакциною у віці 2 років. Рекомендується також провести ревакцинацію після досягнення віку 3-5 років. Щорічно ВІЛ-інфікованих дітей старше 6 місяців слід вакцинувати інактів-вировано вакциною проти грипу.

У США та регіонах з низькою захворюваністю ТБ вакцинація БЦЖ не рекомендується. Проте в країнах, що розвиваються, де захворюваність ТБ висока, ВООЗ рекомендує вакцинувати БЦЖ усіх новонароджених без клінічних проявів незалежно від ВІЛ-інфікування матері. Повідомлялося про декілька випадків диссеминированной БЦЖ інфекції у пацієнтів з важким імунодефіцитом при СНІДі.

Бажано проводити пасивну імунізацію при контакті з кором, правець і вітряну віспу.

Вакцинація серонегатівних дітей, що проживають разом з пацієнтами з клінічно проявляється ВІЛ-інфекцією

Таких дітей, як і серопозі-тивних, слід вакцинувати ІПВ, а не ОПВ. Вакцинація проти кору-краснухи-епідемічного паротиту може проводитися, так як ці вакцинні віруси не передаються і не викликають захворювання. Для зниження ризику розвитку грипу у пацієнтів з клінічно проявляється ВІЛ-інфекцією щорічна вакцинація проти грипу показана всім членам сім'ї, які контактують з пацієнтом.

Вакцинація проти вітряної віспи се-ронегатівних сибсов і сприйнятливих дорослих осіб, які доглядають за ВІЛ-інфікованою дитиною, всіляко підтримується для запобігання зараження диким вірусом вітряної віспи, який може викликати важке захворювання у пацієнтів з іммунодефіцітом- в той же час передача вакцинного вірусу вітряної віспи від людини до людини відзначається рідко.

Профілактика ВІЛ інфекції

Адекватна АРВ-терапія спрямована на спроби оптимізації здоров'я матері, переривання передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини та мінімізацію токсичного впливу ліків на плід. У США та інших країнах, де АРВ-препарати доступні і існує інфраструктура для проведення діагностики ВІЛ, лікування АРВ-препаратами є стандартом у всіх ВІЛ-інфікованих вагітнихжінок. У ВІЛ-інфікованих жінок, які раніше не отримували лікування АРВ-препаратами, що не відповідають критеріям для призначення HAART, призначають ZDV всередину по 300 мг 2 рази на день, починаючи з 14-34-го тижня гестації, і продовжують протягом всієї вагітності, а також вводять ZDV внутрішньовенно під час пологів у дозі 2 мг / кг в першу годину, а потім по 1 мг / до народження дитини. ZDV по 2 мг / кг всередину 4 рази на день призначається новонародженому в перші 6 тижнів життя. Жінкам, яким за клінічними або імунологічним показниками ще не показано починати HAART, проте рекомендують це зробити, якщо вірусне навантаження більше 1000 копій / мл. Відразу після пологів вирішують, чи варто продовжувати терапію матері. Жінки, чий клінічний або імунологічний статус задовольняє критеріям для початку лікування, мають отримувати комбіновані режими з використанням декількох препаратів, переважно включають ZDV.

Вагітність не є протипоказанням для HAART, схем, хоча вагітна жінка та її лікар повинні обговорити можливі позитивні сторони і ризик при проведенні подібної терапії, а також відсутність остаточних даних про її безпеку. Терапія ZDV знижує ймовірність інфікування дитини від матері з 25 до 8% - багато комбінації АРВ також ефективні. У США при сучасних схемах HAART частота передачі ВІЛ від матері до дитини становить менше 2%. Таким чином, хоча кінцеве рішення про прийом АРВ-терапії залишається за вагітною жінкою, слід акцентувати, що доведені позитивні ефекти терапії переважують теоретичний ризик токсичності для плода.

Більшість експертів вважають, що ВІЛ-інфікована жінка, вже приймаюча АРВ-терапію до моменту настання вагітності, повинна продовжувати цю терапію, навіть під час 1 -го тріместра- альтернативна думка полягає в тому, що терапію слід відмінити до початку 2-го триместру, потім її слід відновити.

Для зниження зараження дитини від ВІЛ-інфікованої матері, у якої почалася родова діяльність і яка раніше не отримувала терапію, лікарі використовували поєднання комбінованої АРВ-терапії та кесаревого розтину. Експрес-діагностика у вагітної жінки з початку пологової діяльності та відсутністю відомостей про ВІЛ-серостатусе може дозволити терміново вжити відповідних заходів. В таких ситуаціях слід екстрено проконсультуватися з фахівцем з ВІЛ-інфекції у дітей та матерів.

ВІЛ-інфікованої жінки не рекомендується вигодовування грудьми або донорство грудного молока в країнах, де безпечні і доступні альтернативні продукти вигодовування. У той же час в країнах, де інфекційні захворювання і знижений харчування є важливими причинами ранньої дитячої смертності, а безпечні та доступні штучні суміші відсутні, захист від ризику смертельного результату при інфекції онних захворюваннях органів дихання і шлунково-кишкового тракту, яку надає грудне вигодовування, може врівноважити ризик ВІЛ-інфікування. У цих країнах, що розвиваються ВООЗ рекомендує матерям продовжувати годування груддю.

Профілактика інфікування в підлітковому віці

Так як підлітки особливо схильні до ризику ВІЛ-інфікування, вони повинні мати інформацію, можливість пройти обстеження і дізнатися свій серостатус. Підліткам слід розповісти, як передається ВІЛ-інфекція, що це таке, як від неї захиститися, включаючи утримання від способу життя, який представляє високий ризик інфікування, і пропаганду безпечного сексу для сексуально активних підлітків.

Зусилля слід сконцентрувати на підлітках, схильних до високого ризику ВІЛ-інфікування. Згода пацієнта обов'язково для проведення обстеження та розкриття інформації про його серостатусе. Рішення про те, чи повідомляти про ВІЛ-статус сексуальному партнерові ВІЛ-інфікованого пацієнта без його згоди, має базуватися на ймовірності ризику для партнера, наявність у нього причин припускати ризик і приймати запобіжні заходи, наявності законодавчо встановлених вимог про збереження або розкриття такої інформації і можливий вплив на подальші взаємини цієї інформації.

Профілактика опортуністичних інфекцій

Профілактика пневмоцист-ної пневмонії показана ВІЛ-інфікованим дітям з вираженим імунодефіцитом. В цілому хіміопрофілактика триває протягом усього життя, хоча наприкінці підліткового періоду і дітям на HAART-схемах лікування з поліпшенням імунного статусу можна скасувати профілактику, поки імунологічна категорія залишається 1 або 2. В даний час довічна хіміопрофілактика незалежно від кількості CD4 + рекомендована тим, хто переніс епізод пневмоцистної пневмонії. Профілактика пневмоцистної пневмонії також показана всім новонародженим від ВІЛ-інфікованих матерів починаючи з 4-6-й тижнів життя. Профілактику можна припинити при достовірному виключення ВІЛ при послідовних обстеженнях методом ПЛР або вірусологічним методом. Препаратом вибору є триметоприм-сульфа-метоксазол по 75 мгТМП / 375 мг СМК / м² всередину 2 рази на день 3 дні підряд на тиждень - альтернативні схеми використовують ту ж загальну дозу один раз в день 3 дні на тиждень або 2 рази на день кожен день тижня, або через день. Пацієнтам 5 років і старше, які не переносять ТМП-СМК, можна призначити пентамидин в аерозолі один раз на місяць. Внутрішньовенні форми Пента-Діна також застосовувалися, проте виявилися менш ефективними і потенційно більш токсичними. Іншою альтернативою, особливо у дітей молодше 5 років, є дапзон всередину один раз на день. Інші препарати, які можуть бути ефективні, включають піриметамін з дапзо-ном, піриметамін-сульфадоксин і пер-оральний атоваквон. У той же час досвід застосування цих препаратів дуже обмежений, і про них слід думати тільки втому випадку, якщо рекомендовані схеми дитина не переносить або вони не можуть бути використані.

Для профілактики інфекцій, спричинених Mycobacterium avium, у дітей 6 років і старше з числом CD4 + лімфоцитів менше 50 / мкл препаратами вибору є азитроміцин один раз на тиждень або кларитроміцин щодня, а також щодня рифабутин в якості альтернативи. З профілактики інших опортуністичних інфекцій, таких як цитомегаловірусна інфекція, грибкові захворювання, Токсоплазмовий енцефаліт, дані обмежені.