Цитопенії
Цитопения
Цитопенії
Анемія, лейкопенія і тромбоцитопенія можуть розвиватися в ході проведення хіміотерапії або променевої терапії. Клінічні симптоми і зниження переносимості променевої терапії зазвичай розвиваються при рівні гематокриту менше 30% або гемоглобіну менше 100 г / л, більш швидко - у хворих із захворюванням коронарних або периферичних судин. Призначення терапії рекомбінантним еритропоетином зазвичай починають при зниженні гематокриту менше 32% (НЬ lt; 100 г / л). Стандартна доза еритропоетину 150-300 ОД / кг підшкірно 3 рази на тиждень (для дорослих зазвичай 10 000ед) є ефективною і знижує потребу в трансфузіях. Тривало діючі форми еритропоетину також є ефективними і не вимагають частих введень (дарбопоетін-а в дозі 2,25-4,5 мкг / кг підшкірно через 1-2 тижні). Іноді трансфузии еритроцитарної маси можуть знадобитися для усунення гострих кардіореспіраторний симптомів.
Зниження рівня тромбоцитів менше 10 000 / мкл, особливо з проявами кровоточивості, вимагає трансфузий концентрату тромбоцитів. Вивчається ефективність застосування тромбопоетину і невеликих молекул, що володіють вітром-бопоетіновой активністю.
Деплеція лейкоцитів з трансфузіруемих компонентів крові запобігає алоімунізації і повинна застосовуватися у хворих, що піддаються численним курсам хіміотерапії, і кандидатам на трансплантацію стовбурових клітин. Крім того, деплеція лейкоцитів знижує ймовірність передачі цітомегалові-руса хворому через лейкоцити донора. Гамма-опромінення продуктів крові інак-тівірует лімфоцити, запобігає трансфузионную хвороба «трансплантат проти хазяїна» і показано також хворим, що піддаються важкої імуно-супресивної хіміотерапії.
Нейтропенія звичайно визначається як зниження абсолютного числа нейтрофілів менше 500 / мкл, є фактором до розвитку небезпечних для життя інфекцій. Пацієнти з відсутністю фебрильной лихоманки вимагають пильного спостереження і повинні бути проінструктовані щодо необхідності уникнення контактів із хворими людьми або місць скупчення людей (магазини, вокзали, аеропорти). Хоча більшість пацієнтів не потребують антибіотикотерапії, для хворих з лейкопенією і вираженої їм-муносупрессіей (після деплеціі Т-клітин або при порушенні їх функції) призначають триметоприм-сульфаметоксазол (одна таблетка на день), в якості профілактики Pneumocystis jiroveci (колишня Р. carinii ). У хворих після трансплантації або отримали високодозової хіміотерапії необхідно розглянути призначення антивірусної профілактики (ацікло-вир 800 мг перорально 2 рази на добу або 400 мг внутрішньовенно через год) при наявності позитивних серологічних тестів на вірус простого герпесу.
Лихоманка більше 38 ° С у хворих з нейтропенією є критичною ситуацією. Обстеження має включати негайну рентгенографію органів грудної клітки, мікробіологічні дослідження крові, сечі, стільця і будь-яких підозрілих шкірних ушкоджень. Обстеження також включає місця можливого абсцедирования (шкіра, вуха) - шкіру і слизові на наявність герпетичного пораженія- наявність ураження судин сітківки, що припускає ме-тастазірованіе інфекційного процесу-місця катетеризації. Огляду прямої кишки і ректальної термометрії слід по можливості уникати у нейтропенічної хворих через ризик бактеріємії.
Хворі з нейтропенією і фебрильной лихоманкою повинні отримувати антибіотики широкого спектру дії, обрані на основі найбільш вірогідного джерела інфекції. Типовий режим включає цефепим 2 г внутрішньовенно через 8 годин або цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8:00 відразу після взяття матеріалу на мікробіологічні дослідження. При наявності дифузних інфільтратів у легенях необхідно дослідити мокротиння на P. jiroveci і при позитивному результаті необхідно призначити відповідну терапію. Якщо лихоманка вирішилася в межах 72 годин після початку емпіричної антибіотикотерапії, лікування повинно бути продовжено до підйому абсолютного числа нейтрофілів більше 500 / мкл. При збереженні лихоманки протягом 0 годин необхідно додати протигрибкові засоби зважаючи можливої наявності грибкової інфекції. У той же час необхідно провести повторні обстеження на пошук прихованого джерела інфекції (КТ органів грудної клітки та черевної порожнини).
У пацієнтів з нейтропенією, пов'язаної з хіміотерапією, особливо після високодозової хіміотерапії, може бути призначений гранулоцитарний колоніесті-мулірующій фактор (Г-КСФ) або гран-лоцітарно-макрофагальний колоніесті-мулірующій фактор (ГМ-КСФ) з метою укорочення періоду лейкопенії. Застосування Г-КСФ 5 мкг / кг підшкірно 1 раз на день до днів або пролонгованої форми (пегфілграстім 6 мг підшкірно одноразово на курс хіміотерапії) прискорює відновлення рівня лейкоцитів. Ці препарати не призначаються в перші 24 години після хіміотерапії, а для пег-філграстиму - мінімум днів має пройти до початку наступного курсу хіміотерапії. Ці препарати призначаються відразу при лихоманці або сепсисі або у афебрільних хворих при рівні нейтрофілів нижче 500 мкг / мл.
У багатьох центрах застосовують амбулаторне лікування цитопении окремих хворих низького ризику, що мають лихоманку і нейтро-співу. Кандидати не повинні мати гіпо-гіпертензії, порушення ментального статусу, респіраторний дистрес, неконтрольовану біль, серйозних супутніх захворювань, таких як діабет, хвороби серця або гіперкальціємію. У таких випадках необхідний щоденний контроль лікаря, візити медичної сестри та домашнє введення антибіотиків. Деякі режими включають пероральні антибіотики, такі як ципрофлоксацин 750 мг 2 рази на день плюс амоксицилін / клавуланат 875 мг перорально 2 рази на день або 500 мг 3 рази на день. При відсутності прийнятих програм щодо ведення та лікування лихоманки у нейтропенічної хворих в амбулаторних умовах необхідна госпіталізація.
