Ревматична лихоманка

Ревматична лихоманка - Це негнійне гостре запальне ускладнення захворювань, викликаних стрептококами групи А, що приводить до розвитку в різних поєднаннях артриту, кардиту, підшкірних вузликів, анулярная еритеми і хореї. Діагностика грунтується на виявленні критеріїв Джонса при вивченні анамнезу, фізикальному та лабораторному обстеженні. Лікування проводять аспірином або іншими НПЗП, глюко-кортикоидами при важких кардитах і антибактеріальними препаратами для ерадикації резидуальной стрептококової інфекції та профілактики реінфекції.

Перший епізод гострої ревматичної лихоманки найбільш часто розвивається між 5 і 15 роками і рідко зустрічається у віці до 3 і після 21 років. Тому обстеження для виявлення захворювань, викликаних стрептококом групи А, для первинної профілактики ревматичної лихоманки зазвичай необов'язково у пацієнтів до 3 років з фарингітом. У США захворюваність становить менше 1 на 100 000. Частота розвитку ревматичної лихоманки при фарингіті СГА-етіології без лікування становить від 0,4 до 3,0%. Більш висока частота розвитку ревматичної лихоманки при фарингіті СГА-етіології без лікування відзначається при виявленні певних серотипів М-протеїну стрептокока, а також при більш вираженому імунній відповіді організму. У пацієнтів з попереднім епізодом ГРЛ частота розвитку ревматичної атаки лихоманки при фарингіті СГА-етіології без лікування досягає 50%, підкреслюючи важливість довгострокової антистрептококових профілактики. Захворюваність знизилася у більшості розвинених країн, проте залишається високою в країнах, що розвиваються. У той же час недавні локальні спалахи ГРЛ можуть говорити про те, що в США могли повернутися більш вірулентні штами стрептококів. Поширеність хронічної ревматичної хвороби серця точно невідома, оскільки критерії її діагностики не стандартизовані, а розтин не проводиться всім в обов'язковому порядку.

Ревматична лихоманка - етіологія і патофізіологія

СГА-інфекція є етіологічним попередником ГРЛ, проте також важливі фактори з боку самого макроорганізму і навколишнього середовища. СГА М-протеїн має епітопи, загальні з білками, які виявляються в синовіальних оболонках, міокарді і клапанах серця, що може наштовхувати на думку про те, що молекулярна мімікрія має значення для розвитку артриту, кардиту і поразки клапанів. Генетичні чинники ризику включають D8 / 17 антиген В-лімфоцитів, а також деякі антигени II класу гістосумісності. Позами антибактеріальних препаратів-близько 13% випадків на рік зникають. Хоча зазвичай вважають, що противорецидивная терапія зменшує частоту рецидивів і запобігає пошкодження нирок, результатів довгострокових досліджень мало. Препарати, що використовуються для протирецидивної терапії, включають нітрофурантоїн по 2 мг / кг всередину 1 раз на день або ТМП-СМК по 2 мг / кг всередину 1 раз на день, зазвичай на ніч. При ПМР IV-V ступенів або виявленні великих вад розвитку органів сечової системи застосовують проти-рецидивної терапію- часто необхідне оперативне втручання, так як спонтанне зникнення відзначається менш ніж у 5% випадків на рік знижене харчування, велике скупчення людей і низький соціоекономічний статус привертають до стрептококовим інфекцій і подальшим епізодам ревматичної лихоманки.

Найбільш часто вражаються суглоби, серце, шкіра і ЦНС. Патологічна анатомія варіює залежно від локалізації ураження.

Суглоби. Ураження суглобів при біопсії синовіальної оболонки виявляється як неспецифічне запалення, іноді з формуванням невеликих ділянок, що нагадують гранулеми Ашоффа.

Серце. Ураження серця проявляється як кардит, при якому можуть дивуватися міокард, ендокард і перикард, а іноді супроводжується розвитком роки потому хронічної ревматичної хвороби серця. В міокарді та інших оболонках серця часто формуються ревматичні гранульоми. Неспецифічний фібринозний перикардит, іноді з випотом в порожнину перикарда, розвивається тільки у пацієнтів з ендокардитом і, як правило, стихає, не викликаючи необоротних змін. Можуть розвиватися характерні і потенційно небезпечні ураження клапанів. Гострий інтерстиціальний вальвуліт може викликати набряк клапана. При відсутності лікування це може привести до потовщення клапана, розвитку спайок, склерозу або деструкції стулок, в результаті чого розвивається стеноз або недостатність клапана. Точно так же хорди можуть зменшуватися, потовщуватись або спаюватися з навколишніми тканинами, сприяючи регургітації на ураженому клапані або приводячи до її розвитку на незміненому клапані. Розширення сухожильного кільця клапана може також викликати регургі-тацию. Уражаються мітральний, аортальний, трикуспідального або клапан легеневої артерії, перераховані в порядку убування частоти ураження. Регургітація і стеноз, як правило, розвиваються при ураженні мітрального і трикуспідального клапанов- при ураженні аортального клапана спочатку з'являється регургітація, а стеноз розвивається значно пізніше.

Шкіра. Підшкірні вузлики неможливо відрізнити від таких при ревматоїдному артриті, однак при біопсії вони нагадують за будовою гранульоми Ашоффа. Анулярная еритема гістологічно відрізняється від інших шкірних поразок схожого виду, наприклад висипу при системному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту, хвороби Шенлейна-Гено-ха, хронічної мігруючої еритеми, полиморфной еритеми. Може розвиватися периваскулярная нейтрофильная або мононуклеарная інфільтрація.

ЦНС. Хорея Сиденгама - це форма хореї, яка розвивається при ГРЛ, характеризується гіперперфузії і підвищеним метаболізмом в базальних гангліях. Також є повідомлення про підвищення рівня антінейро-нальних антитіл.

Як правило, перші симптоми з'являються через 2-4 тижні після перенесеної стрептококової інфекції. П'ять основних клінічних синдромів ГРЛ, що розвиваються окремо або в різних комбінаціях, формують численні варіанти клінічних проявів.

Суглоби. Мігруючий поліартрит є найпоширенішим проявом ГРЛ, розвиваючись приблизно у 70% дітей-часто супроводжується лихоманкою. Іноді відзначається моноартріт. Характерні виражений больовий синдром, болючість при пальпації-шкіра над ураженим суглобом може бути ги-перемірована, гаряча на дотик, область суглоба може бути набряклою. Зазвичай уражаються гомілковостопні, колінні, ліктьові і променезап'ясткові суглоби. Також можуть розвиватися артрити плечових, стегнових суглобів і дрібних суглобів кистей і стоп, однак практично ніколи у вигляді моноартрита. При ураженні суглобів хребта слід думати про інших захворюваннях.

Ревматична лихоманка - великі критерії

Артралгіяподобние симптоми можуть бути наслідком неспецифічної міалгії або біль у місцях прикріплення сухожиль в периартикулярні області- в місці прикріплення м'яза може розвинутися тендосиновіт. Суглобовий синдром і лихоманка зазвичай стихають протягом 2 тижнів і рідко тривають більше 1 місяця.

Серце. При ураженні серця може спостерігатися кардит ізольовано або в комбінації з шумом тертя перикарда, серцевими шумами, розширенням меж серця або серцевою недостатністю. При першому епізоді ГРЛ кардит відзначається приблизно у 50% пацієнтів. Пацієнт може звернутися до лікаря зі скаргами на лихоманку, біль в області грудної клітини, а також якщо внаслідок серцевої недостатності розвинулися симптоми ураження легень, порушення периферичної гемодинаміки, прояви з боку органів черевної порожнини.

Часто при аускультації серця вислуховують шуми, що з'являються на ранніх стадіях. Можуть виникнути труднощі при виявленні м'якого діастолічес-кого шуму дме тембру при аортальної регургітації і пресистолический шуму при мітральному стенозі. Шуми часто зберігаються тривалий час. Якщо протягом наступних 2-3 тижнів не настає погіршення, нові прояви кардиту з'являються рідко. При ГРЛ зазвичай не відзначається хронічного безперервно рецидивуючого кардита. Рубці, що залишилися після гострого ураження клапанів, можуть скорочуватися і змінюватися, і в міокарді без ПЕРСИСТУЮЧИМИ-вання гострого запалення можуть розвиватися вторинні гемодинамічні порушення.

Гостра серцева недостатність внаслідок поєднання кардита і дисфункції клапанів може призвести до появи задишки без хрипів, нудоти і блювання, біль у правому підребер'ї або епі-гастрит і сухого непродуктивного кашлю.

Шкіра. Ураження шкіри і ревматичні вузлики зустрічаються нечасто і практично ніколи не з'являються ізольовано, як правило, розвиваючись у пацієнтів, у яких вже є кардит, артрит або хорея. Лихоманка та інші системні прояви, такі як анорексія і слабкість, можуть бути значно виражені, однак неспецифічні. Підшкірні вузлики, які найбільш часто локалізуються на розгинальних поверхнях великих суглобів, зазвичай поєднуються з артритом і кардитом. Вузлики відзначаються приблизно у 2% дітей з ГРЛ. Зазвичай вузлики безболісні, зберігаються недовго і відповідають на протизапальне лікування уражень суглобів і серця.

Анулярная еритема - Це плоска або злегка піднімає, яка не залишає Рубцевих змін і безболісна висип. Цей висип відзначається приблизно у 2% дітей. Іноді вона зберігається менше 1 дня. Поява анулярная еритеми може бути відстрочено після перенесеної стрептококової інфекції-вона може з'явитися разом з іншими проявами ревматичного запалення або після них.

ЦНС- Хорея Сіденхама розвивається приблизно у 10% дітей. Вона може з'явитися разом з іншими проявами, проте часто розвивається вже після того, як інші прояви згасають. Початок хореї зазвичай непомітне, йому можуть передувати недоречні сміх і плач. Хорея складається з швидких і нерегулярних м'язових посмикувань, які можуть починатися з дистальних гіперкінезів, але часто стають генералізованими, охоплюючи м'язи стоп і особи. Рухові порушення включають втрату контролю над дрібними рухами, слабкість і гіпотонію. У багатьох пацієнтів розвиваються об-сессівно-компульсивні розлади.

Інші прояви. Сонливість, слабкість і млявість зустрічаються часто і можуть бути наслідком серцевої недостатності. Інші прояви можуть включати біль у животі та анорексію, які розвиваються у зв'язку з печінковими порушеннями, описаними при характеристиці серцевої недостатності, або супутнім мезентерітом. Через наявність лихоманки, підвищення лейкоцитів крові та напруження м'язів передньої черевної стінки прояви ГРЛ можуть нагадувати гострий апендицит, особливо за відсутності інших проявів, характерних для ревматизму. Носова кровотеча розвивається приблизно у 4% дітей при першому епізоді і у 9% при поворотній ревматичній лихоманці.

Тривалі епізоди ГРЛ відзначаються приблизно у 5% пацієнтів зі спонтанними рецидивами запального процесу, не пов'язаними з приєднанням стрептококової інфекції або скасуванням протизапальної терапії. Рецидиви, як правило, схожі на перший епізод.

Ревматична лихоманка - діагностика

Діагностика першого епізоду ГРЛ грунтується на модифікованих критеріях Джонса - потрібна наявність 2 основних критеріїв або 1 основного і 2 малих критеріїв у дитини з підтвердженою попередньої СГА-інфекцією. Критерії Джонса не повинні використовуватися для діагностики рецидиву.

Попередню стрептококову інфекцію можна припустити при наявності в анамнезі недавно перенесеного фарингіту і підтвердити позитивним мазком на флору із зіву, збільшенням антистрептолизина Про або позитивним експрес-тестом на антиген СГА. Нещодавно перенесена скарлатина дозволяє з високою часткою впевненості припустити ГРЛ. Мазки на флору із зіву і позитивний експрес-тест на антиген СГА часто негативні в дебюті ГРЛ, в той час як титри АСЛО та інших антитіл зазвичай дуже високі. Тільки у 80% дітей з попередньою інфекцією рівень АСЛО значно підвищено- в таких випадках слід визначити рівень антитіл кДНКазе В.

Пункція суглоба може знадобитися для виключення інших причин, наприклад інфекції. Синовіальна рідина зазвичай каламутна і жовта, з підвищеною кількістю лейкоцитів, переважно нейтрофілов- посіви синовіальної рідини стерильні. Рівень комплементу зазвичай нормальний або злегка знижений у порівнянні з його зниженням при інших запальних артритах.

ЕКГ і ЕхоКГ проводять при діагностиці. Нормальний рівень кардіального тро-поніна I у дітей виключає виражене ураження міокарда. Порушення на ЕКГ, такі як подовження PR, не корелюють з іншими ознаками кардиту. Тільки у 35% дітей з ГРЛ відзначається подовження інтервалу PR. Інші порушення на ЕКГ можуть бути наслідком перикардиту, збільшення шлуночків або передсердь або аритмій. ЕхоКГ може виявити ознаки кардиту у багатьох пацієнтів. Рентгенографія грудної клітки рутинно не проводиться, однак може виявити кардіоме-Галію, часте прояв кардита при ГРЛ. Біопсія підшкірного вузлика може допомогти ранній діагностиці, особливо при відсутності інших основних проявів. Ревмокардит слід диференціювати від вроджених вад серця і фіброеластоза- ЕхоКГ або коронарна ангіографія можуть застосовуватися для верифікації діагнозу в складних випадках перманентне ураження серця. У пацієнтів, у яких не було кардита, значно рідше розвиваються зворотні епізоди ГРЛ і практично ніколи не розвивається кардит разі поворотного епізоді ГРЛ. Хорея Сіденхама зазвичай триває кілька місяців і повністю зникає у більшості пацієнтів, однак приблизно у /₃ пацієнтів відзначаються поворотні епізоди. Всі інші прояви стихають, не викликаючи необоротних змін.

Ревматична лихоманка - лікування

В першу чергу мети лікування включають придушення запалення і полегшення гострих симптомів, ерадикацію СГА-інфекції та профілактику майбутніх інфекцій для запобігання поворотного ревмокардіта.

Пацієнтам зазвичай слід обмежити рухову активність при проявах артриту, хореї і серцевої недостатності. У відсутність кардита ніяких обмежень не потрібно після стихання первісного епізоду. У пацієнтів з кардитом без клінічних проявів строгий постільний режим не має доведеного значення.

Аспірин контролює лихоманку і біль при артриті і кардиті. Доза поступово підвищується до отримання клінічного ефекту або появи токсичних явищ. Стартова доза у дітей та підлітків становить 15 мг / кг всередину 4 рази на день. При відсутності ефекту на наступний ранок дозу підвищують до 22,5 мг / кг 4 рази на день на наступний день і 30 мг / кг 4 рази на день через день. Токсичність саліцилатів проявляється шумом у вухах, головним болем або гіперп-Ное і може не проявлятися до того, поки лікування не буде тривати більше тижня. Рівень саліцилатів вимірюють тільки для того, щоб контролювати їх токсичні ефекти. Покриті кишково-рас-яка твориться оболонкою, з добавками, що володіють буферними властивостями, або комплексні молекули саліцилатів не уявляють переваг. Також можуть застосовуватися інші НПЗП. Наприклад, напроксен по 7,5-10 мг / кг всередину 2 рази на день так само ефективний, як аспірин.

ШОЕ і С-реактивний білок чутливі, але не специфічні. ШОЕ часто вище 120 мм / год. СРБ часто більше 2 мг / дл- так як він збільшується і знижується швидше, ніж ШОЕ, нормальний рівень СРБ може підтвердити відсутність запального процесу у пацієнта з тривалим підвищенням ШОЕ після стихання гострих проявів. У відсутність кардита ШОЕ зазвичай нормалізується протягом 3 місяців. Ознаки гострого запалення, включаючи ШОЕ, як правило, зникають протягом 5 місяців при неускладненому кардиті. Лейкоцитоз в крові досягає 12 000-20 000 / мкл і може виростати ще вище при терапії глюкокортикоїдами.

Диференційний діагноз

Диференціальний діагноз проводять з ЮРА, хворобою Лайма, реактивним артритом, артропатії-їй при серповидноклітинної анемії, лейкоз або інший злоякісною пухлиною, ВКВ, емболіческім бактеріальним ендокардитом, сироваткової хворобою, хворобою Кавасакі, лікарським впливом і гонококковим артритом. Часто їх виключають по анамнезу і спеціальним методам лабораторної діагностики. Відсутність попередньої СГА-інфек-ції, добові коливання температури тіла, нетривала висип і тривалий виявляється клінічно запалення суглобів зазвичай відрізняють системні форми ЮРА від ГРЛ.

Прогноз

Прогноз здебільшого залежить від тяжкості початкового кардита. У пацієнтів з тяжким кардитом під час першого епізоду може сформуватися порок серця, який часто погіршується зворотніми епізодами ревматичної лихоманки, які є характерними для таких пацієнтів. Шуми в кінці кінців зникають приблизно у /₂ пацієнтів, у яких ГРЛ виявлялася легким кардитом без значного розширення меж серця або декомпенсації. Ризик поворотного запалення проміжний, між низьким ризиком у пацієнтів без кардиту і високим ризиком при наявності важкого кардита в анамнезі.

Якщо терапевтичного ефекту не вдалося досягти через 4 дні лікування, що іноді відзначається при наявності важкого кардита або артриту, слід відмовитися від НПЗП і призначити глюкокортикоїди.

Преднізолон по 0,25-1 мг / кг всередину 2 рази на день рекомендується аж до 60 днів. Якщо через 2 дні придушити запалення не вдалося, може бути призначена пульс-терапія метілпредні-золона сукцинатом. Перорально глюкокортикоїди приймаються до того, поки ШОЕ НЕ залишатиметься нормальним протягом тижня і більше, а потім поступово доза знижується зі швидкістю 5 мг кожні 2 дні. Для запобігання збільшенню активності запалення при зниженні дози глюкокортикоїдів паралельно призначають НПЗП з тим, щоб курс лікування ними тривав ще 2 тижні після повної відміни глюкокортикоїдів. Лабораторні показники використовуються для того, щоб контролювати активність захворювання і відповідь на лікування. Маркери запалення, такі як ШОЕ і СРВ, є кращими індикаторами терапевтичної відповіді.

Зворотні епізоди запального процесу в серці можуть стихнути спонтанно, проте слід відновити лікування НПЗП або глюкокортикоїдами при серцевій недостатності, якої не вдається контролювати кардіотонічними препаратами. У пацієнтів з тривалими зворотніми епізодами кардита також може бути ефективна імуносупресії-сивная терапія. Хоча НПЗП і глюкокортикоїди ефективні при гострих епізодах, вони не запобігають або не зменшують віддалене ураження клапанів.

Незважаючи на те що постстрептококовий запальний процес добре розвинений до того часу, коли діагностують ГРЛ, призначається антибактеріальна терапія для того, щоб знищити будь-які залишилися мікроорганізми і запобігти реинфекцию. Відповідні схеми лікування гострої інфекції описані в главі «Стрептококові і ен-терококковие інфекції» на стор. 1128.

Антистрептококових профілактика повинна проводитися безперервно після початкового епізоду ГРЛ, щоб запобігти поворотні епізоди. Антибіотики, що приймаються всередину, настільки ж ефективні, як при парентеральному введенні, і звичайно рекомендуються пероральні форми антибіотиків, тому що ін'єкції болючі і вимагають відвідувань клініки і спостереження для виявлення постін'єкційних реакцій. Оптимальна тривалість антистрептококових профілактики точно невідома. Діти без кардиту повинні отримувати профілактику протягом 5 років або до віку 21 рік. Незважаючи на те що клінічний досвід з вторинної профілактики ураження серця дуже разноречія, видається обгрунтованим призначити антистрептококових профілактику на 1 рік і потім повторити ехокардіогра-фію. Якщо поразка серця виявляється на ЕхоКГ, показана тривала профілактика.

Американська педіатрична академія рекомендує, щоб дітям з кардитом без ознак резидуально-го ураження серця проводили профілактику протягом 10 років. Діти з кардитом та ознаками резидуального ураження серця повинні отримувати профілактику протягом більше 10 років-багато експертів рекомендують, щоб такі пацієнти продовжували профілактику все життя. Деякі експерти вважають, що профілактика повинна бути довічною у всіх пацієнтів з хореей і має продовжуватися у всіх пацієнтів, які мають тісний контакт з маленькими дітьми, внаслідок їх високого СГА-носійства.

У пацієнтів з відомим або підозрюваним ревматичним ураженням клапанів, які перестали профілактично приймати антибактеріальні препарати, повинна робитися короткочасна профілактика бактеріального ендокардиту при стоматологічних чи інших хірургічних процедурах в порожнині рота, які можуть викликати Ясенні кровотеча, операціях на верхніх дихальних шляхах та операціях або інструментальному дослідженні сечостатевої системи або шлунково-кіной продукції гормонів щитовидної залози), трансплацентарного надходження антитіл від матері або трансплацентарного надходження зобогенних речовин. Деякі причини є спадковими.

Дісгормоногенез

Генетичні дефекти продукції тиреоїдних гормонів призводять до підвищення рівня тіреотом-ропне гормону, який в свою чергу може призвести до розвитку вродженого зоба. Існують 4 основних типи дісгормоногенеза.

Тип 1 викликається дефектом транспорту йодиду в результаті порушеного синтезу білка поверхні клітини, необхідного для транспортування.

Тип 2 викликаний одним з декількох дефектів механізмів йодування в щитовидній залозі. Фермент пероксидаза, необхідний для перетворення йоду, може бути відсутнім або його функція може бути порушена. При іншому дефекті може відбуватися порушення освіти перекису водню. У дітей з синдромом Пендреда відзначається помірний гіпотиреоз або еутіероз, зоб і нейросенсорна туговухість через аномалії транспортного білка, який бере участь у транспорті йоду, а також в кохлеарної функції.

Тип 3 викликається повним або частковим дефектом дейодування монойод-тирозину і дійодтірозіна в тіреоглобу-лине.

Тип 4 викликається одним з декількох дефектів синтезу тиреоглобуліну, зазвичай успадкованих за Х-зчепленим типом. При цьому стані не розвивається клінічний гіпотиреоз, проте воно характеризується дуже низьким рівнем загального тироксину в сироватці крові при нормальному рівні вільного Т і ТТГ.

Трансплацентарне надходження материнських антитіл

У жінок з аутоімунними ураженнями щитоподібної залози відзначається утворення антитіл, які можуть проходити через плаценту. В залежності від захворювання ці антитіла можуть або блокувати рецептори ТТГ, приводячи до розвитку гіпотиреозу, або стимулювати їх, приводячи до розвитку гіпертиреозу. Як правило, у дитини ці порушення спонтанно зникають протягом 3-6 місяців.

Трансплацентарне надходження зобогенних речовин. Зобогенні речовини, такі як аміодарон або тіреос-татіческіе препарати, можуть проходити через плаценту, іноді приводячи до розвитку гіпотиреозу і рідко зоба.

Симптоми і ознаки

Найбільш частим симптомом є збільшення щитовидної залози, яка при пальпації має щільну консистенцію, безболісна. Збільшення найчастіше дифузне, однак може бути вузловим. Воно може бути помітним з народження або виявлятися пізніше. У деяких пацієнтів зоб безпосередньо не виявляється, однак при триваючому збільшення розмірів щитовидної залози може розвиватися відхилення або здавлення трахеї, при цьому порушується дихання або пасаж їжі по стравоходу. У багатьох дітей з зобом відзначається еутіероз, проте у деяких може розвиватися гіпотиреоз або гіпертиреоз.

Діагностика та лікування

При підозрі на вроджений зоб необхідно оцінити розміри щитовидної залози за допомогою ультразвукового дослідження. Слід визначити рівень ТТГ в крові.

Лікування гіпотиреозу включає замісну терапію гормонами щитовидної залози. Дитина з порушенням дихання та пасажу їжі по стравоходу може потребувати хірургічного втручання.