Сепсис новонароджених
Сепсис новонароджених
Сепсис новонароджених
Неонатальний сепсис - це бактеріальна інфекція, що розвивається в перші 90 днів життя. Прояви його різноманітні і включають зниження спонтанної активності, енергійності смоктання, апное, брадикардія, нестабільність температури, дихальну недостатність, блювоту, діарею, збільшення живота, неспокій, судоми і жовтяницю. Діагноз ставиться клінічно, з розширеним лабораторним обстеженням. Початкове лікування проводять ампициллином плюс гентаміцин або цефотаксим, як можна з більш швидким переходом на антибіотики з урахуванням чутливості збудника.
Неонатальний сепсис виникає з частотою 0,5-8,0 випадків на 1000 народжень. Найбільш високий рівень захворюваності відзначається серед новонароджених з низькою масою тіла при народженні, з пригніченням функції дихання при народженні та при наявності перинатальних факторів ризику з боку матері. Ризик вище у немовлят чоловічої статі і новонароджених з вродженими аномаліями розвитку.
Акушерські ускладнення, наприклад передчасний розрив плодових оболонок, що стався за 18 годин і раніше до народження дитини, кровотечі у матері, токсинемія, стрімкі пологи або інфекційні захворювання у матері можуть привертати до розвитку сепсису у новонародженого.
Сепсис новонароджених - етіологія
Ранній сепсис зазвичай є результатом інфікування новонародженого під час пологів. У більш ніж 50% випадків раннього сепсису клінічні прояви розвиваються протягом 6 годин після народження, а протягом 72 годин - у більшості пацієнтів. При пізньому сепсисі новонароджених зараження часто відбувається з навколишнього середовища.
Стрептококи групи В і грамот-ріцательно кишкові мікроорганізми викликають 70% раннього сепсису. При посівах з піхви і прямої кишки у жінок до часу пологів у 30% можна виявити колонізацію СГВ. Щонайменше 35% їхніх дітей також будуть колонізовані. Масивність колонізації визначає ступінь ризику інвазії мікроорганізму, яка в 40 разів вище при масивної колонізації. Хоча лише у 1 з 100 новонароджених, колонізованих СГВ, розвивається инвазивное захворювання, у більш ніж 50% з них розвивається захворювання в перші 6 годин життя. Нетіпіруемие штами Haemophilus influenzae все частіше є збудниками сепсису у новонароджених, особливо недоношених.
Інші грамнегативні кишкові палички і грам-позитивна ьние мікроорганізми-Listeria monocytogenes, ентерококи, стрептококи групи D, альфа-гемолітичні стрептококи і стафілококи викликають більшу частину решти випадків. Також виділяють Streptococcus pneumoniae Н. influenzae типу b і рідше Neisseria meningitidis. Безсимптомна гонорея відзначається в 5-10% вагітностей, тому N. gonorrhoeae також може бути збудником неонатального сепсису.
Стафілококи викликають 30-50% пізнього неонатального сепсису, найбільш часто в зв'язку з використанням внутрішньо-судинних пристроїв. Виділення Enterobactercloacae? Sakazakii з крові або ліквору припускає забруднення їжі. При спалахах всередині-лікарняних пневмоній або сепсису, викликаних Pseudomonas aeruginosa, припускають контамінацію обладнання для ШВЛ.
Роль анаеробів залишається неясною, хоча летальні результати були пов'язані з анаеробної бактериемией. Анаероби можуть викликати частина випадків сепсису з негативними результатами посіву крові, але наявністю характерних для сепсису змін при аутопсії.
Candida sp стають все більш значущими причинами виникнення пізнього сепсису, що розвивається у 12-13% немовлят з дуже низькою масою тіла при народженні.
Деякі вірусні інфекції можуть проявлятися як ранній чи пізній неонатальний сепсис.
Сепсис новонароджених - патофизиология
Найважливішим фактором ризику в розвитку пізнього сепсису є тривале використання внутрісосудіс-тих катетерів. Інші причини включають супутні захворювання, антибіотикотерапію, тривалу госпіталізацію та контаміновані обладнання або розчини для внутрішньовенного введення або прийому всередину. Зараження грамполо-жительность мікроорганізмами може відбуватися з навколишнього середовища. Грамнегативні кишкові бактерії, какправіло, є власною флорою пацієнта, яка могла змінитися під впливом попередньої антибактеріальної терапії або бути заселена резистентними організмами через руки персоналу або забруднене обладнання. Тому ситуації, в яких збільшується ризик контамінації цими мікроорганізмами, призводять до підвищення захворюваності внут-рібольнічнимі інфекціями. Факторами ризику для розвитку сепсису, викликаного Candida sp, є тривале використання центральних венозних катетерів, парентеральне харчування, попереднє використання антибіотиків, некротичний ентероколіт і попередні операції.
Гематогенна і трансплацентарная диссеминация інфекції матері відбувається при передачі деяких вірусних, протозой-них і тре-понемного збудників. Невелике число мікроорганізмів можуть передаватися плоду трансплацентарно, проте в більшості випадків зараження відбувається внутрішньоутробно висхідним шляхом або інтранатально при проходженні через родові шляхи, колонізовані збудником.
Хоча інтенсивність колонізації матері безпосередньо пов'язана з ризиком розвитку інвазивних захворювань новонароджених, багато матерів з низькою щільністю колонізації народжують немовлят з високою щільністю колонізації, які у зв'язку з цим знаходяться в групі ризику. Амніотична рідина, що містить меконій або первородну змазку, сприяє зростанню СГВ і Е. зі //. Таким чином, кілька бактерій в піхву здатні швидко розмножуватися при тривалому безводному проміжку, що можливо пояснює цей парадокс. Мікроорганізми зазвичай потрапляють в кровотік плоду при аспірації або заковтуванні контамінованої амніотичної рідини, що призводить до бактеріємії. Висхідний шлях інфікування допомагає пояснити такі феномени, як висока частота передчасного розриву плодових оболонок при неонатальних інфекціях, значення запалення плодових оболонок, підвищений ризик інфікування у близнюка, що знаходиться ближче до родового каналу, і бактеріологічні характеристики неонатального сепсису, які відображають флору склепіння піхви матері.
Первинний осередок запалення може локалізуватися в придаткових пазухах носа, в середньому вусі, легенів, шлунково-кишковому тракті і може поширюватися в мозкові оболонки, нирки, кістки, суглоби, очеревину і шкіру. Пневмонія є найбільш поширеною інвазивної бактеріальною інфекцією після первинного сепсису.
Ранні прояви часто неспецифічні і стерті і не розрізняються залежно від етіології. Особливо часто відзначаються зниження спонтанної активності, енергійності смоктання, апное, брадикардія, нестабільність температури. Лихоманка відзначається тільки у 10-50%, однак якщо зберігається зазвичай свідчить про інфекційне захворювання. Інші прояви включають дихальну недостатність, неврологічні порушення, жовтяницю, блювоту, діарею і збільшення живота. Про наявність анаеробної інфекції найчастіше свідчить неприємний гнильний запах амніотичної рідини при народженні.
Специфічні ознаки ураження конкретного органу можуть вказати первинний або метастатичний вогнище. У більшості новонароджених з раннім сепсисом, викликаним СГВ, захворювання проявляється дихальною недостатністю, яку складно відрізнити від хвороби гіалінових мембран. Почервоніння шкіри, виділення або кровотеча з пупкової ранки в відсутність геморагічного діатезу припускають омфаліт. Кома, судоми, опістотонус або вибухне джерельця припускають менінгіт або абсцес мозку. Зниження спонтанних рухів кінцівкою і її набряк, еритема і місцеве підвищення температури або хворобливість в області суглоба вказують на остеомієліт або гнійний артрит. Незрозумілий здуття живота може вказувати на перитоніт або некротичний виразковий ентероколіт. Везикули на шкірі, виразки в ротовій порожнині і гепатоспле-номегалія [особливо при синдромі дис-семінірованного внутрішньосудинного згортання крові] можуть свідчити про генералізованих формах герпес-вірусної інфекцііваніем мазка крові. Нормальне число лейкоцитів у новонароджених коливається, але значення менше 4000 в мкл або більше 25 000 в мкл є відхиленням від норми. Визначення абсолютної кількості лейкоцитів недостатньо чутливо для того, щоб судити про наявність сепсису, але співвідношення юних форм і загального числа нейтрофільних лейкоцитів менше 0,2 має виражений негативний прогностичне значення. Стрімке зниження абсолютного числа ЕО-зінофіловіморфологіческіеізмененія нейтрофілів [наприклад, токсична зернистість нейтрофілів, тільця Справі і вакуолизация цитоплазми в крові без додавання цитрату або етилендиамін-тетраацетіловой кислоти] припускають сепсис.
Кількість тромбоцитів може знизитися за кілька годин або днів до клінічного початку захворювання, однак частіше залишається підвищеним протягом дня або близько того після появи у новонародженого клінічних проявів. Це зниження іноді супроводжується змінами інших показників коагу-лограмм, характерними для ДВС-синд-рому [наприклад, збільшення продуктів деградації фібрину, зниження фібриногену, подовження міжнародного нормалізованого відношення.
Через великої кількості циркулюючих бактерій мікроорганізми іноді можна побачити пов'язаними з нейтро-профільними лейкоцитами при дослідженні мазка «товстої краплі» при фарбуванні за Грамом, метиленовим синім або акридином помаранчевим.
Сепсис новонароджених - любальная пункція
Існує ризик посилення гіпоксії під час ЛП у новонародженого з уже наявною гіпоксією. Тому рутинне проведення ЛП не є обов'язковим, якщо впевненість у наявності сепсису низька. Однак ЛП слід провести новонародженому при підозрі на сепсис так скоро, як дитина буде здатний перенести процедуру. Респіраторна підтримка проводиться до і в ході ЛП для запобігання розвитку гіпоксії. Так як пневмонію, викликану СГВ, яка клі
СГВ-інфекції з раннім початком можуть проявлятися як фульмінантна пневмонія. Часто відзначаються акушерські ускладнення. У більш ніж 50% випадків СГВ-інфекції проявляються протягом 6 годин після народження-45% новонароджених мають оцінку за шкалою Апгар менше 5. Менінгіт часто відсутня. У випадках пізнього початку СГВ-інфекції менінгіт зустрічається часто. СГВ-інфекції з пізнім початком, як правило, не пов'язані з перинатальними факторами ризику і очевидною колонізацією шийки матки у матері і можуть бути придбаними після пологів.
Сепсис новонароджених - діагностика
Рання постановка діагнозу має важливе значення і вимагає обізнаності про фактори ризику, а також настороженості, якщо у новонародженого відзначаються відхилення від норми в перші кілька тижнів життя. У новонароджених при підозрі на сепсис і тих, у чиїх матерів імовірно мав місце хориоамнионит, якнайшвидше слід взяти загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули і кількості тромбоцитів, посіви крові і сечі, виконати люмбальную пункцію, якщо дозволяє стан дитини. При наявності симптомів з боку дихальної системи потрібне проведення рентгенографії органів грудної клітини. Діагноз підтверджується виділенням збудника бактеріологічним методом. Інші тести можуть дати відхилення від норми, але вони неспецифічні.
Для недоношених новонароджених, які виглядають здоровими, однак чия мати не отримала адекватного проти-стрептококового лікування під час пологів, Американська педіатрична академія рекомендує проведення обмеженого обстеження.
Загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули і ісследоніческі проявляється в перший день життя, можна прийняти за хвороба гіалінових мембран, часто ЛП проводять рутинно новонародженим з підозрою на наявність цих захворювань.
Сепсис новонароджених - виділення збудника з крові
Пупкові судини часто контамініруются мікроорганізмами з поверхні пупкової ранки, особливо через кілька годин, тому посіви крові з пупкових судин можуть бути недостовірними. Отже, проби крові для посіву слід брати при венепункції, переважно з двох периферичних вен, причому місце для венепункції повинно бути ретельно опрацьовано йодовмісні рідиною, потім 95% спиртом і врешті - висушуванням. Кров слід сіяти як на аеробну флору, так і на анаеробних збудників. Якщо підозрюють Катетеризаційний сепсис, проби для посіву повинні бути отримані через катетер, а також при периферичної венепункції. У більш ніж 90% позитивних результатів посіву крові зростання відзначається протягом 48 годин інкубаціі- в 50% випадків позитивних результатів проби крові містять більше 50 коло-ніеобразующіх одиниць / мл. Оскільки це масивна бактеріємія, зазвичай досить невеликої кількості крові для виявлення мікроорганізмів. Даних про результати посівів капілярної крові не достатньо, щоб рекомендувати їх проведення.
Candida sp зростає в гемокультуре і на кров'яному агарі, однак, якщо підозрюють інші гриби, слід використовувати середовища для культивування грибів з середньою кислотністю. Для інших видів грибів, крім Candida, може знадобитися інкубувати посіви крові протягом 4-5 днів до отримання позитивного результату, а можливо, і отримання негативного результату навіть у разі очевидних ознак генералізованої інфекції. Докази колонізації можуть бути корисні до отримання результатів посівів крові. Якщо підозрюють генералізований кандидоз, для виявлення кандидозного ураження сітківки проводять непряму офтальмоскопію з розширенням зіниці. УЗД нирок проводять для виявлення Міце-томи нирок.
Аналіз і посіви сечі. Сеча повинна бути отримана шляхом катетеризації або надлобковій пункції, а не за допомогою мішків для збору сечі. Хоча діагностичне значення мають лише результати посіву сечі, виявлення більше 5 лейкоцитів у полі зору при великому збільшенні в Центрифугувати сечі або будь-якої кількості мікроорганізмів у свіжій нецентрифугованої сечі, забарвленої по Граму, є попереднім свідченням наявності інфекції сечової системи. Відсутність пиурии не виключає ІМС.
Інші обстеження для виявлення інфекції і запалення
Зміни при сепсисі відзначаються в багатьох лабораторних тестах, які оцінюються як можливі ранні маркери. В цілому, однак, чутливість їх, як правило, залишається низькою до розгортання клінічної картини сепсису, і їх специфічність не оптимальна.
Реакції зустрічного іммуноелектро-фореза і латекс-аглютинації дозволяють виявляти антигени в біологічних рідинах - вони можуть використовуватися, коли попередня антибактеріальна терапія робить результати посівів недостовірними. Вони можуть також виявляти капсульний полісаха-рiдному антиген СГВ, Е. coli К1, N. Meningitidis типу В, S. pneumoniae, Н. influenzae типу Ь.
Гострофазових показники - це білки, які продукують печінкою під впливом ІЛ-1 при наявності запалення. Найбільш значущими є тести для кількісного визначення С-реактивного білка. Концентрація 1 мг / дл дає частоту хибнопозитивних і ложноотріца-них результатів 10%. Підвищення С-реактивного білка відбувається протягом дня з піком на 2-3-й день і знижується до чутливості збудника і локалізації вогнища інфекції. Якщо при бактеріологічному дослідженні немає зростання збудника протягом 48 годин і новонароджений відчуває себе добре, антибактеріальну терапію припиняють.
Загальні підтримуючі заходи, включаючи респіраторну і гемодіна-мическую підтримку, поєднуються з антибактеріальною терапією.
Антибіотики при сепсисі у новонароджених
При ранньому сепсисі початкове лікування повинно включати ампіцилін або пеніцилін G плюс аміно-глікозид. Замість аминогликозида можна призначити цефотаксим. При гнильному запаху амніотичної рідини слід додати протівоанаеробную терапію. Антибіотики можуть бути змінені, як тільки буде виділено збудник.
При надходженні з дому до цього здорових немовлят з передбачуваним пізнім сепсисом вони повинні також отримувати терапію ампициллином з гентаміці-ном або ампіциліном з цефотаксимом. При пізньому внутрішньолікарняному сепсисі початкове лікування повинно включати ван-коміцін плюс аміноглікозид. Якщо у відділенні переважає Pseudomonas aeruginosa, цефтазидим може використовуватися замість аминогликозида. Новонароджених, які раніше отримали повний 7-14-денний курс аміноглікозидів, при необхідності повторного курсу антибактеріальної терапії повинні отримувати інший аміноглікозид або цефал-лоспорін третього покоління.
При підозрі на інфекцію, викликану коагулазонегатівние стафілококами, або коагулазонегатівние стафілококи виділені з крові або інший в нормі стерильною біологічної рідини і вважають, що вони є збудником, початкова терапія пізнього сепсису новонароджених повинна включати ванкоміцин. Однак, якщо мікроорганізм чутливий до нафциллин, слід призначити цей препарат. Видалення передбачуваного джерела інфікування і повільно повертається до нормального значення, значно пізніше, ніж настає клінічне одужання. ІЛ-6 та інші запальні цитокіни в даний час вивчаються як маркери сепсису.
Сепсис новонароджених - прогноз
Летальність в 2-4 рази вище серед новонароджених з низькою масою тіла при народженні, ніж серед доношених новонароджених. Загальна летальність при ранньому сепсисі становить 15-40% і при пізньому сепсисі - 10-20%.
У септичних новонароджених з гран-лоцітопеніей менше шансів вижити, особливо якщо їх пул нейтрофілів кісткового мозку буде знижений до менш ніж 7% від загального числа ядерних клітин. Так як ці дані можуть бути недоступні, відношення числа юних і загального числа нейтрофілів у периферійній крові може дати приблизне уявлення про кулю нейтрофілів кісткового мозку. Ставлення Ю: 0 більше 0,80 корелює з виснаженням пулу нейтрофілів кісткового мозку і летальним ісходом- це відношення може використовуватися для виявлення пацієнтів, яким може бути показана трансфузія гранулоцитів.
Сепсис новонароджених - лікування
Так як сепсис може маніфестувати неспецифічними клінічними ознаками, а його наслідки можуть бути катастрофічними, рекомендується швидке призначення емпіричної антибактеріальної терапії - пізніше проводять корекцію терапії з урахуванням катетера) може бути необхідно для лікування, так як коагулазонегатівние стафілококи можуть бути захищені Глік-калікс.
Так як зростання кандид може відзначатися тільки через 2-3 дні, початок терапії амфотерицином В і видалення інфікованого катетера без отримання позитивного результату посіву крові або ліквору може врятувати пацієнту життя.
Інші види лікування сепсису у новонароджених
Замінне переливання крові використовувалося у пацієнтів у важкому стані. Метою було збільшити рівень циркулюючих імуноглобулінів, зменшити рівень циркулюючих ендотоксинів, підвищити рівень гемоглобіну і поліпшити перфузію. Однак не були проведені контрольовані перспективні дослідження для оцінки результатів використання за-менного переливання крові при лікуванні сепсису.
Свіжозаморожена плазма може допомогти зменшити дефіцит термолабільних та термостабільних опсонінов, який відзначається у новонароджених з низькою масою тіла при народженні, проте проведення контрольованих досліджень її застосування неможливо, а також слід враховувати ризик, пов'язаний з переливанням компонентів крові.
Трансфузии гранулоцитів використовувалися у новонароджених із сепсисом і гранулоцитопенією, проте переконливих даних про поліпшення прогнозу отримано не було.
Рекомбінантні колониестимулирующих-щие фактори [гранулоцитарний колони-естімулірующій фактор і гра-нулоцітарно-макрофагальний колоніес-тімулірующій фактор] збільшували число нейтрофілів і їх функцію у новонароджених з передбачуваним сепсисом, але, мабуть, необов'язково є ефективними у новонароджених з важкою нейтропеніей- потрібно подальше дослідження їх застосування.
Профілактика сепсису у новонароджених
Внутрішньовенне введення імуноглобуліну при народженні може запобігти розвитку сепсису у певних новонароджених з груп високого ризику з низькою масою тіла при народженні, однак неефективно при вже доведеною інфекції.
Так як инвазивное захворювання, викликане СГВ, часто маніфестує протягом перших 6 годин життя, жінки, які раніше вже народили дитину з СГВ, спричиненим захворюванням, повинні під час пологів отримувати антибактеріальну терапію, а жінки з клінічної або безсимптомної бактериурией під час вагітності повинні отримувати антибіотики в той час, коли виставлений діагноз, і під час пологів.
