Гіпертиреоз щитовидної залози - симптоми, ознаки, діагностика, лікування
Симптоми, ознаки, діагностика, лікування гіпертиреозу.
ГІПЕРТИРЕОЗ
(Тиреотоксикоз)
Гіпертиреоз характеризується підвищеним метаболізмом і збільшеним рівнем вільних тиреоїдних гормонів сироватки. Симптомів багато, але зазвичай це тахікардія, втома, зниження маси тіла і тремор. Діагноз ставиться клінічно і підтверджується лабораторними тестами. Лікування залежить від причини, що викликала тиреотоксикоз.
Гіпертиреоз може встановлюватися на підставі поглинання радіойоду щитовидною залозою, а також на підставі наявності або відсутності циркулюючих тиреоїдних стимуляторів.
Етіологія гипертиреоза
Гіпертиреоз може бути результатом підвищеного синтезу і секреції тиреоїдних гормонів (Т і Т) щитовидною залозою, що є наслідком підвищеної циркуляції в крові стимуляторів тиреоїдної секреції або автономної гіперфункції щитовидної залози. Це може бути також результатом підвищеного вивільнення тиреоїдних гормонів з щитоподібної залози без збільшення їх синтезу. Таке вивільнення зазвичай обумовлено деструктивними змінами при різних типах тиреоїдитів. Гіпертиреоїдному стан може також спостерігатися при різних клінічних синдромах.
Хвороба Грейвса (Токсичний дифузний зоб) - найбільш часта А л причина гіпертиреозу, характеризується |? гіпертиреоїдних станом і одним I або декількома такими клінічними ознаками: зоб, екзофтальм і претібіальная мікседема. Ці клінічні прояви обумовлені утворенням аутоантитіл проти тиреоїдних ТТГ-рецепторов- на відміну від більшості аутоантитіл, які є інгібіторами, ці аутоантитіла є стимуляторами, що забезпечують підвищений синтез і секрецію надлишку Т і Т. Хвороба Грейвса (як і тиреоїдит Хашимото) іноді поєднується з іншою аутоімунної патологією, такий як ЦД 1-го типу, вітіліго, передчасне посивіння волосся, Перно-ціозная анемія, хвороби сполучної тканини і синдром полігландулярна недостатності.
Патогенез инфильтративной офтальмопатии (Та інших уражень орбіти - причина екзофтальму при хворобі Грейвса-Базедова) недостатньо ясний, проте вважається, що це результат дії імуноглобулінів, орієнтованих на специфічні антигени в екстраокулярних м'язах і орбітальних фибробластах. Офтальмопатія може зустрічатися до маніфестації гіпертиреозу або через багато років (до 20 років) після і часто незалежно від погіршення або поліпшення клінічного перебігу гіпертиреозу. Типова офтальмопатія при постійно нормальної функції щитовидної залози називається еутіреоід-ної хворобою Грейвса.
Порушення нормальної секреції ТТГ є рідкісною причиною. У пацієнтів з гіпертиреозом рівень ТТГ може бути невизначені, за винятком випадків з ТТГ-секретирующие аденомою передньої долі гіпофіза або гіпофізарної резистентністю до гормонів щитовидної залози. Рівень ТТГ високий, і продукується ТТГ при обох захворюваннях біологічно більш активний, ніж нормальний ТТГ. Збільшення а-субодиниці ТТГ в крові (допомагає в диференціальної діагностики) зустрічається у пацієнтів з ТТГ-секретирующие аденомою гіпофіза.
Вагітність великим плодом, хоріокарцінома і гіперемезіс (надмірна блювота) вагітних обумовлюють високі рівні сироваткового людського хоріонічного гонадотропіну (hCG), що є слабким стимулятором секреції гормонів щитовидної залози. Рівень hCG найвищий в першому триместрі вагітності, сприяє зниженню сироваткового ТТГ і незначного збільшення Т своб, іноді спостерігаються до цього терміну. Підвищена тиреоїд-ная стимуляція може бути обумовлена і збільшеним рівнем частково десіалі-рованного людського хоріонічного гонадотропіну (hCG), що є різновидом hCG і набагато більш потужним стимулятором секреції гормонів щитовидної залози, чим більш сіалірованние hCG. Гіпертиреоз, що розвивається при вагітності крупним плодом, при Хоріо-карциномі і гіперемезіс вагітних є кратковременним- тиреоидная функція відновлюється після родо-дозволу, відповідного лікування хоріокарцінома або при припиненні ги-перемезіса вагітних.
Чи не аутоімунний аутосомнодомінантному гіпертиреоз маніфестує в період раннього дитинства. Стан є результатом мутації в гені ТТГ-рецептора, відповідального за продовження стимуляції секреції тиреоїдних гормонів.
Токсичний солітарний або багатовузловий зоб (Хвороба Пламмер) є результатом мутації в гені ТТГ-рецептора, що забезпечує тиреоїдну стимуляцію. У пацієнтів з токсичним зобом не спостерігається аутоімунних маніфестацій проявів або циркулюючих антитіл, що зустрічаються при хворобі Грейвса. Крім того, в порівнянні з хворобою Грейвса при токсичному солітарна і многоузловом зобі звичайно не спостерігається ремісії.
Запальні захворювання щитовидної залози (Тиреоїдити) включають підгострий гранулематозний тиреоїдит, тиреоїдит Хашимото, асимптомним лімфоцитарний тиреоїдит, - варіант тиреоїдиту Хашимото. Тиреотоксикоз може бути результатом деструктивних змін у щитовидній залозі і вивільнення гормонів з депо, але не збільшення синтезу гормонів. Слідом за цим може наставати гіпотиреоз. Опромінення органів шиї у великих дозах при лікуванні злоякісних новоутворень нетіреоідних етіології, наприклад лімфоми Ходжкіна або раку гортані, часто призводить до первинного гіпотиреозу.
Лікарсько-індукований гіпертиреоз може зустрічатися при терапії препаратами літію, провідними до зобу, з або без гіпертиреозу або з гіпотиреозом. Аміодарон і інтерферон а можуть індукувати тиреоїдит з гіпертірео-зом та іншу тиреоїдну патологію. Пацієнти, які отримують ці препарати, повинні знаходитися під пильним лікарським наглядом.
Штучний (ятрогенний) тиреотоксикоз являє собою стан гіпертиреозу, що є наслідком випадкового передозування тиреоїдних гормонів.
Передозування препаратів йоду викликає гіпертиреоз і характеризується низьким накопиченням радіойоду в щитовидній залозі. Найбільш часто цей стан розвивається у пацієнтів з нетоксичним вузловим зобом (особливо в літньому віці), які отримують лікарські препарати, що містять йод (наприклад, аміодарон, йодовмісні відхаркувальні засоби), або у пацієнтів, яким проводилося рентгеноконт-растний дослідження з використанням препаратів радіойоду. Етіологія може включати формування при надходженні надлишку йоду запасу субстрату для автономного (не під впливом ТТГ-регуляції) синтезу тиреоїдних гормонів певними ділянками тканини щитовидної залози. Гіпертиреоз зазвичай персистує так довго, скільки триває надходження йоду в кровотік.
Метастатичний рак щитовидної залози є можливою причиною розвитку даного стану. Гіперпродукція тиреоїдних гормонів спостерігається при функціонуючої метастатичної фолікулярної карциноми нечасто, але трапляється, особливо у випадку метастазів у легені.
Зоб яєчників (Struma ovarii) розвивається у випадку, коли тератома яєчників містить досить тиреоїдної тканини, 4 л що веде до істинного гипертиреозу. При | L цьому накопичення радіонукліда наблюда- I ється в області тазу, а накопичення контрасту щитовидною залозою знижене.
Тиреотоксичний криз - Гостра форма гіпертиреозу, що є наслідком нелікованого чи погано леченного вираженого гіпертиреозу. Стан розвивається досить рідко і має місце у пацієнтів з хворобою Грейвса або токсичним багатовузловим зобом (солітарний токсичний вузол менш характерний і зазвичай не небезпечний). Розвиток стану може бути спровоковано інфекцією, травмою, хірургічним втручанням, емболією, діабетичним кетоацидозом або токсикозом вагітних.
Патофізіологія гипертиреоза
При гіпертиреозі більше збільшується сироватковий рівень Т, ніж Т, можливо, через підвищеній секреції Т і посиленої конверсії Т в Т в периферичних тканинах. У деяких пацієнтів підвищується тільки Т (так званий Т -токсікоз). Т -токсікоз може зустрічатися і при інших захворюваннях, що супроводжуються гіпертиреозом, включаючи хворобу Грейвса, багатовузловий зоб і автономно функціонуючий солітарний вузол щитовидної залози. Якщо Т3-токсі-кіз не лікувати, у пацієнтів зазвичай спостерігаються зміни лабораторних показників, характерні для гіпертиреозу (збільшення Т4 і підвищене накопичення 31). Різні форми тиреоїдитів, як правило, мають гіпертиреоїдних фазу в своєму розвитку і зазвичай наступну за нею фазу гіпотиреозу.
Симптоми і ознаки гіпертиреозу щитовидної залози
Більшість симптомів і ознак однакові, не дивлячись на причину, що викликала гіпертиреоз. Виняток становлять інфільтративна офтальмопатія і дермопатія, що зустрічаються тільки в разі хвороби Грейвса.
Клінічні прояви можуть бути вкрай вираженими або слабо вловимими. Може мати місце зоб або узло-освіта. Більшість загальних ознак і симптомів гіпертиреозу схожі з адренергической симптоматикою, такий як нервозність і дратівливість, відчуття серцебиття, гіперактивність, пітливість, підвищення частоти серцевих скорочень, підвищена стомлюваність, збільшений апетит, втрата ваги тіла, безсоння і частий стілець (іноді діарея). Може бути присутнім гіпоме-Норі. Симптоми можуть також включати теплу, вологу шкіру, тремор, тахікардію, велику разбежку пульсового тиску, передсердну фибрилляцию і тахікардію.
Літні пацієнти, особливо з токсичною вузловим зобом, можуть мати атипову симптоматику (апатичний або маскується гіпертиреоз), більше схожу на депресію або деменцію. У більшості не спостерігається екзофтальму або тремору. Для них більш характерні такі симптоми, як фібриляція передсердь, ознаки порушення чутливості, серцева недостатність і слабкість. Причому може бути присутнім клінічна симптоматика поразки лише з боку одного органу або системи органів.
Очна симптоматика включає виразний погляд, відставання очного яблука при погляді в сторону і помірну ін'єкцію кон'юнктиви, більшою мірою є наслідком надмірної адренергічної стимуляції. Симптоми зазвичай зменшуються при правильному лікуванні. Інфільтративна офтальмопатія більш характерна для хвороби Грейвса, при якій досягає максимального розвитку і може зустрічатися через роки після розвитку гіпертиреозу або за кілька років до нього. Офтальмопатія характеризується орбітальним больовим синдромом, сльозотечею, подразненням (відчуттям стороннього тіла), фотофобией, гіпертрофією ретробульбарних тканин, екзофтальмом і лімфоцитарною інфільтрацією екстраорбітальних м'язів, через яку розвивається слабкість м'язів кришталика, що часто призводить до диплопії.
Інфільтративна дермопатія, також звана претібіальной мікседемою (термін в даному випадку не зовсім вдалий, так як справжня мікседема є проявом гіпотиреозу), характеризується відсутністю пальцевих вдав-лений, як правило, в претібіальной зоні внаслідок своєрідної інфільтрації протеіноподобним основною речовиною. Симптом досить рідко зустрічається при хворобі Грейвса, не пов'язаної з офтальмопатією. На ранніх стадіях розвитку пошкодження шкіри часто супроводжується свербінням і еритемою, у міру розвитку шкіра набуває коричневий відтінок. Інфільтративна дермопатія може з'явитися через роки після розвитку гіпертиреозу або за кілька років до нього.
Тиреотоксичний криз розвивається раптово і викликає цілий букет симптомів, що виявляються поодинці або в комплексе- це такі симптоми, як лихоманка, помітна слабкість і в'ялість м'язів, крайнє занепокоєння з вираженим емоційним збудженням, сплутаність свідомості, психоз, кома, нудота, блювання, діарея і гепатомегалія з помірною жовтяницею. У пацієнта можуть спостерігатися симптоми кардіоваскуляр-ного колапсу і шок. Тиреотоксичний криз є загрозливим життя станом і вимагає невідкладних терапевтичних заходів.
Діагностика гіпертиреозу щитовидної залози
Діагноз базується на даних анамнезу, фізикального обстеження хворого та лабораторних дослідженнях функції щитовидної залози. Визначення рівня сироваткового TSH є найкращим методом верифікації діагнозу, оскільки секреція TSH пригнічена у гіпертірео-ідних пацієнтів, за винятком випадків, коли має місце TSH-секретирующая аденома гіпофіза або резистентність гіпофіза ктіреоідним гормонам. У той же час Т може бути нормальним у разі істинного гіпертиреозу у пацієнтів з вираженими системними захворюваннями (подібно до того, як ложно низький рівень Т реєструється у разі розвитку синдрому еуті-реоідного хворого) і при Т -токсікозе. У разі якщо Т нормальний, a TSH низький у пацієнта зі слабко виражені клінічними ознаками та симптомами гіпертиреозу, слід визначити сироватковий Т, щоб подтвердітьТ -токсікоз- підвищений його рівень підтверджує діагноз.
Причина розвитку часто встановлюється клінічно (наприклад, встановлений анамнез прийому лікарських препаратів, наявність симптомів, характерних для хвороби Грейвса). При необхідності призначається сцінтіграфічес-кое обстеження з використанням препаратів радіоактивного йоду31. У випадках, коли гіпертиреоз обумовлений підвищеним синтезом тиреоїдних гормонів, реєструється підвищене накопичення радіойоду тканиною щитовидної залози.
Для верифікації хвороби Грейвса- Базедова можуть визначатися антитіла до ТТГ-рецептора, однак це дослідження використовується рідко, за винятком випадків в третьому триместрі вагітності, для виключення ризику розвитку хвороби Грейвса новонароджених. Антитіла до ТТГ-рецептора легко долають плацентарний бар'єр і стимулюють щитовидну залозу плоду. Більшість пацієнтів з хворобою Грейвса мають циркулюючі в крові антитіла до тиреоїдної пероксидази і мало пацієнти - антітіреоглобуліновие антитіла.
Первинне порушення ТТГ-секреції не є характерним. Діагноз підтверджується, коли має місце гіпертиреоз, зі збільшеним циркулюючим Т своб і і нормальним або підвищеним сироватковим ТТГ.
Якщо присутній ятрогенний тиреотоксикоз, викликаний передозуванням тиреоїдних гормонів, може з'явитися необхідність у визначенні тіреоглобу-лина сивороткі- він зазвичай знижений або нормальний на відміну від усіх інших причин гіпертиреозу.
У випадках, коли гіпертиреоз викликаний випадковим передозуванням препаратів йоду характерний низький рівень накопичення радіойоду тканиною щитовидної залози, тому що накопичення радіойоду щитовидною залозою обернено пропорційно поглиненої дози.
Лікування гіпертиреозу щитовидної залози
Лікування залежить від причини гіпертиреозу.
Лікування препаратами йоду. Йод у фармакологічних дозах інгібує вивільнення Т і Т протягом декількох годин і інгібує органіфікацію йоду, транзиторний ефект зберігається від декількох днів до тижня, після чого інгібуючий ефект припиняється. Йод використовується в невідкладної терапії для купірування тиреотоксичного кризу у хворих на гіпертиреоз, при підготовці до невідкладного хірургічного втручання, не пов'язаного зі щитовидною залозою, і для передопераційної підготовки пацієнтів з гіпертиреозом у разі проведення субтотальної тиреоїдектомії (у зв'язку зі зниженням васкуляризації щитоподібної залози). Препарати йоду зазвичай не використовуються для рутинної терапії гіпертиреозу. Звичайна доза становить 2-3 краплі (100-150 мг) концентрованого розчину калію йодиду 3-4 рази на день або від 0,5 до 1 г натрію йодиду в 1 л 0,9% розчину NaCI, введеного внутрішньовенно, повільно, за годин .
Ускладнення йодотерапії полягають у розвитку запалення слинних залоз, кон'юнктивіту і шкірних висипань. Натрію іподат і йопаноевая кислота заміщають надлишок йоду і підтримують ін-гібірованіе конверсії Т в Т. Комбінація одного з цих речовин та дексаметазону також сприяє Інги-бированием конверсії Т Вт, може нівелювати вираженість симптомів гіпертиреозу і відновлює концентрацію сироваткового Т до нормальної приблизно за тиждень.
Терапія пропілтіоурацилом і метімазол. Ці тиреостатические препарати блокують тиреоїдну пероксі-дазу, знижують органіфікацію йоду і порушують реакцію парного з'єднання (конденсації). У високих дозах пропілті-оураціл також інгібує периферичну конверсію Т в Т. У 20-50% пацієнтів з хворобою Грейвса розвивається ремісія після 1-2-річного курсу лікування препаратами названих груп. Зменшення розмірів (або повернення до нормальних розмірів) щитовидної залози, відновлення нормального рівня сироваткового ТТГ і зниження клінічної виразності гіпертиреозу до лікування є-етсяхорошім прогностичним ознакою тривалої ремісії в майбутньому. Соче-танное застосування тиреостатической терапії та прийом L-тироксину не збільшує протяжність періоду ремісії у хворих з хворобою Грейвса. При токсичному вузловому зобі взагалі рідко спостерігається ремісія. Тиреостатична терапія призначається лише тільки на період підготовки до хірургічного лікування або радіойодтерапією.
Звичайна стартова доза пропілтіоураціла становить 100-150 мг per os через 8 годин і метімазол 5-20 мг 3 рази на день. Коли рівні Т і Т нормалізуються, доза може бути знижена до мінімально ефективної і зазвичай становить 50 мг 3 рази на день або метімазол 5-15 мг один раз на день. Лабораторний контроль, як правило, призначається через 2-3 місяці. Більш ранній контроль може бути необхідний для збільшення дози пропілтіоураціла до 150-200 мг через кожні 8 годин. Такі дози або вище (до 400 мг через кожні 8 годин) зазвичай призначають важким хворим з тіреотоксі-ного кризом. Терапія підтримуючими дозами може тривати від року до декількох років і залежить від клінічного перебігу захворювання. Кар-бімазол, широко використовуваний в Європі, в організмі швидко конвертується в метімазол. Звичайна стартова доза така ж, як і метімазола- підтримуюча доза становить 5-20 мг 1 раз / добу. 2,5-10 мг 2 рази / добу або 1,7-6,7 мг 3 ра-за / добу.
Побічні ефекти полягають у виникненні алергічних реакцій, порушення функції печінки і (приблизно у 0,1% пацієнтів) оборотного агрануло-цитоза. Пацієнти, які мають алергічні реакції на один препарат, можуть мати реакції і на інший, хоча може мати місце і перехресна чутливість. Якщо розвивається агранулоцитоз, хворому не може бути призначено лікування іншим препаратом- інший же метод терапії (наприклад, хірургічне лікування, радіойодтерапією) цілком може бути використаний.
Кожен лікарський препарат має свої показання та протипоказання до застосування. Метімазол слід призначати тільки раз на день, що покращує комплаентность терапії. До того ж, коли доза метімазол становить менше 40 мг / добу, менш ймовірне виникнення агранулоцитозу. При терапії пропілтіоурацилом агранулоцитоз може початися на будь-якій дозі. Лікування пропілтіоурацилом більш переважно у випадках, якщо необхідно проводити терапію ти-реостатіческімі препаратами в період вагітності або грудного годування, тому що це препарат у меншій мірі долає плацентарний або лактаційний бар'єр. Проте метімазол був успішно застосований у вагітних і годуючих жінок, не викликавши ніяких ускладнень в ембріональному періоді або періоді новонародженості. Пропілтіоурацил також краще призначати для купірування тіреоток-сического кризу, так як використовувані для цього дози препарату (800-00 мг / добу) частково блокують периферичну конверсіюТ Вт.
