Дефіцит 21 гідроксилази симптоми, лікування. Вроджена гіперплазія наднирників

Дефіцит 21 гідроксилази симптоми, лікування

Вроджена гіперплазія наднирників

Вроджена гіперплазія наднирників являє собою групу генетичних порушень, кожне з яких характеризується порушенням синтезу кортизолу, альдостерону або їх обох.

При різних формах вродженої гіперплазії наднирників внаслідок ау-тосомно-рецесивного генетичного дефекту одного з ферментів надниркових залоз, які беруть участь у синтезі стероїдних гормонів з холестерину, порушується синтез кортизолу, альдостерону або їх обох. Фермент може бути відсутнім або його рівень може бути знижений, при цьому частково або повністю порушується синтез кортизолу, альдостерону або їх обох. При формах з повним або частковим зниженням синтезу кортизолу секреція АКТГ, яка в нормі пригнічується корти-золом, значно збільшується. При найбільш поширених формах, дефіциті 21-гідроксилази і 11бета-гід-роксілази накопичуються попередники вище рівня блоку ферменту і в обхід його перетворюються в надниркових андрогени. Подальша надмірна секреція андрогенів призводить до розвитку різного ступеня вірілізації зовнішніх статевих органів у плодів жіночої статі- зовнішні статеві органи плодів чоловічої статі зазвичай сформовані правильно, без видимих дефектів. При деяких менш поширених формах з порушенням інших ферментів блок ферменту порушує синтез андрогенів. В результаті вирилизация плодів чоловічої статі недостатня, а у плодів жіночої статі дефекти не виявляються.

Дефіцит 21 гідроксилази

Дефіцит 21-гідроксилази викликає дефектне перетворення надниркових попередників в кортизол, а також в деяких випадках і в альдостерон, що призводить до вірилізації і іноді важкої гіпона-Тріем і гіперкаліємії. Діагностика грунтується на вимірюванні рівня кортизолу, його попередників і надниркових андрогенів, іноді після введення АКТГ. Лікування полягає в призначенні глюкокорті-костероідов плюс, якщо необхідно, мінералокортикоїдів, а також у деяких пацієнтів жіночої статі з сформованими за чоловічим типом зовнішніми статевими органами виконанні хірургічної реконструкції.

Дефіцит 21-гідроксилази викликає 90% всіх випадків вродженої гіперплазії наднирників. Захворюваність становить від 1 на 10 000 до 1 на 15 000 живонароджених. Дефіцит цього ферменту повністю або частково блокує перетворення надниркових попередників в кортизол і альдостерон, приводячи до збільшення рівня прогестерону, 17-гидроксипрогестерона, дегідроепі-андростерона і андростендіону. Рівень дезоксикортикостерона, дезок-сікортізола, кортизолу та альдостерону в плазмі низький або не визначається.

Повний дефіцит 21-гідроксилази, сольтеряющая форма, становить до 70% всіх випадків дефіциту 21-гідроксилази. Сольтеряющая форма є найбільш важкою формою дефіциту 21-гідроксілази- альдостерон при ній не виробляється, і відбувається втрата солі, що веде до гіпонатріємії, гіперкаліємії і підвищення активності реніну в плазмі. Частковий дефіцит 21-гідроксилази викликає менш серйозної поразки, що не-сольтеряющую форму, при якій рівень альдостерону є нормальним або лише трохи зниженим.

Дефіцит 21 гідроксилази - симптоми та ознаки

При сольтеряющей формі розвивається гіпонатріємія, ги-перкаліемія і гіпотензія, а також вирилизация. Якщо захворювання не діагностується і лікування не проводиться, ця форма може призвести до небезпечного для життя надниркової кризу з блювотою, діареєю, гіпоглікемією, гіповоле-мией і шоком.

У новонароджених дівчаток з сольтеряющей формою будуть відзначатися непевний сформовані зовнішні статеві органи зі збільшенням клітора, злиттям великих статевих губ, а також наявністю, швидше, урогенітального синуса, а не самостійних отворів уретри і піхви. У хлопчиків зазвичай відзначається нормальне формування на-ружнихполовихорганов. При значно менш вираженому дефіциті ферменту у новонароджених відзначаються легкі ознаки вірилізації, або ці ознаки відсутні, проте надлишок андрогенів проявляється пізніше ранньою появою лобкових волосся і збільшенням швидкості росту у дітей обох статей, збільшенням клітора у дівчаток і збільшенням пеніса і більш раннім зміною голосу у хлопчиків .

У дівчаток, особливо при сольтеряющей-щей формі, коли вони стають дорослими, може порушуватися репродуктивна функція-у них можуть відзначатися зрощення статевих губ і ановуляторні цикли або аменорея. У деяких хлопчиків, коли вони виростають, фертильність не порушена, однак у частини може відзначатися дисфункція клітин Лейдіга, зниження рівня тестостерону і порушення сперматогенезу. Більшість хлопчиків з несольтеряющей формою, навіть якщо їх не лікувати, залишаються фертильними, проте у деяких порушується сперматогенез. У пацієнтів з несольтеряющей формою відзначається нормальний артеріальний тиск.

Дефіцит 21 гідроксилази - діагностика

Пренатальний скринінг і діагностика возможни- якщо ризик високий, проводять аналіз генів CYP21. Статус носія може бути визначений у дітей і дорослих.

У новонароджених сироватковий рівень 17-гидроксипрогестерона вимірюють у висушеної на фільтрувальної папері пробі крові при скринінгу новонароджених. Якщо рівень вище, ніж вікова норма, діагноз повинен бути підтверджений виявленням низького рівня дезок-сікортізола, кортизолу, дезоксікорті-костерона, кортикостерону, прогестерону і 17-гидроксипрогестерона, а також визначенням високого рівня DHEA і андростендіону, вимірюваних в цільної крові новонародженого. Рідко, якщо діагноз неясний, рівні цих гормонів повинні бути виміряні до і через 60 хвилин після введення АКТГ. У пацієнтів з більш пізнім появою симптомів може допомогти тест стимуляції з АКТГ, однак може знадобитися дослідження генотипу. У дітей з сольтеря-нього формою знижені рівні дезокси-кортикостерону, кортикостерону і Альдо-стерона, а рівень реніну високий. Рівень метаболітів попередників кортизолу в сечі і попередників андрогенів також високий, проте рідко необхідно його дослідження для постановки діагнозу.

Дефіцит 21 гідроксилази - лікування

При надниркової кризі необхідна невідкладна терапія з внутрішньовенним введенням рідини. Стресові дози гідрокортизону [100 мг /] вводять у вигляді тривалої інфузіі- дозу знижують через кілька тижнів до більш фізіологічної замісної дози. Стресові дози гідрокортизону також застосовують для запобігання розвитку надпочечникового кризу при підозрі на сольтеряющую форму АГС.

Підтримуюче лікування проводять глюкокортикоїдами в якості замісної терапії дефіциту стероїдів. Дексаметазон використовується тільки у підлітків після пубертату і у дорослих. Кортизону ацетат по 18-36 мг / м внутрішньом'язово кожні 3 дні може застосовуватися у маленьких дітей, якщо є сумніви в засвоєнні перо-ральних форм. Відповідь на лікування контролюють у дітей до року кожні 3 місяці, у дітей старше року - кожні 3-4 місяці. Надмірне надходження глюкокорті-коідов призводить до розвитку ятрогенної хвороби Кушинга, викликаючи ожиріння, затримку росту, пізніше дозрівання скелета. Недостатнє лікування веде до неможливості придушити секрецію АКТГ з подальшим розвитком гіперандрогенії приводячи до вірилізації і підвищеної швидкості росту у дітей, а також в кінцевому підсумку передчасного закінчення росту і низькорослості. Моніторинг включає вимір 17-гідроксіпрогес-Терон і DHEA або андростендиона, а також оцінку швидкості росту і кісткового віку щорічно.

Підтримуюче лікування при соль-яка втрачає формі на додаток до глюко-кортикоидов включає замісну терапію минералокортикоидами для відновлення гомеостазу натрію і калію. Флюдрокортізон всередину призначають, якщо розвивається втрата солі. Дітям перших років життя часто потрібно додаткове введення солі перорально приблизно протягом року. Вкрай важливо часто проводити моніторинг стану дитини під час лікування.

Немовлятам жіночої статі може знадобитися реконструктивна операція з редукційної кліторопластіку і формуванням входу в піхву. Часто в подальшому, коли дитина виростає, йому потрібне хірургічне втручання, проте при адекватному лікуванні та уваги до психосексуальних проблем можна очікувати наявність у нього нормального статевого життя і фертильності.

Для лікування під час внутрішньоутробного періоду використовують глюкокортикоїди, які призначають матері для того, щоб придушити секрецію АКТГ гіпофізом плоду і таким чином зменшити або запобігти маскулінізацію у плода жіночої статі. Лікування, яке є експериментальним, має починатися через перші кілька тижнів гестації.

Дефіцит 11 бета-гідроксилази

При дефіциті 11 бета-гідроксилази відбувається дефектне перетворення надниркових попередників, що призводить до вірилізації, гіпернатріємії, гіпокаліємії і гіпертензії. Діагностика грунтується на вимірюванні рівня кортизолу, його попередників, надниркових андрогенів і іноді визначенні 11 -дезоксікортізола і 11-дезоксікорті-костерона після введення АКТГ. Лікування проводять глюкокортикоїдами.

Дефіцит 11бета-гідроксилази відзначається приблизно в 5% всіх випадків вродженої гіперплазії наднирників. Освіта кортизолу з 11-дезоксикортизола і кортикостерону з 11-дезоксикортикостерону частково блокується, що призводить до збільшення рівня АКТГ і гіперпродукції 11 -дезоксікортізола, 11-дезоксикортикостерону і андрогенів в наднирниках.

Дефіцит 11 бета-гідроксилази - симптоми та ознаки

У новонароджених дівчаток можуть відзначатися непевний сформовані геніталії, що включають збільшення клітора, злиття статевих губ і урогеніталь-ний синус. Новонароджені хлопчики зазвичай виглядають нормальними, але у деяких відзначається збільшення пеніса. У деяких дітей клінічні прояви з'являються пізніше і включають раннє статевий розвиток або у пацієнтів жіночої статі нерегулярні менструації і Гирсу-тизм.

Дефіцит 11 бета-гідроксилази - діагностика і лікування

Пренатальна діагностика не проводиться. Діагноз ставиться на підставі визначення підвищеного рівня 11-дезоксикортизола, 11 -дезоксікортікосте-рона, надниркових андрогенів і реніну в плазме- рівня тетрагідро-11 -дезоксікортізола, тетрагидро-11-дезоксикортикостерону, 17-гідроксікортікос-тероідов і 17-кетостероїдів у сечі. Якщо діагноз залишається неясним, рівень 11-дезоксикортизола і 11-дезоксикортикостерону визначають до і через 60 хвилин після стимуляції АКТГ. У підлітків базальний рівень у плазмі може бути нормальний, тому рекомендують проводити тест стимуляції з АКТГ.

Лікування проводять гидрокортизоном по 5-8 мг / м² 3 рази на день для заміщення відсутнього або зниженого кортизолу і внаслідок цього зниження секреції АКТГ і зниження рівня 11-дезоксікор-тікостерона і надниркових андрогенів до нормальних значень. Призначення мінералокортикостероїдів для відновлення гомеостазу натрію і калію звичайно не потрібно, але може знадобитися у новонароджених або під час важкого стресу. Відповідь на лікування слід контролювати, як правило, для цього використовують вимірювання рівня 11-дезок-сікортізола, DHEA і андростендіону у сироватці крові, а також оцінку швидкості росту і кісткового віку. АТ слід вимірювати у пацієнтів з гіпертензією.