Гіпотрофія. Змішані гіпотрофії - симптоми і лікування
Гіпотрофія
Гіпотрофія - порушення, при якому вага дитини постійно нижче 3-5 перцентилей для його віку, спостерігається прогресуюче зниження маси тіла до значень нижче 3-5 перцентилей або зниження перцю-тільного показника 2 основних параметрів фізичного розвитку за короткий період. Причиною може бути діагностоване захворювання або стан, або причина може бути пов'язана з умовами навколишнього середовища. Обидва типи пов'язані з неадекватним харчуванням. Лікування спрямоване на відновлення належного харчування.
Гіпотрофія - етіологія
Фізіологічною основою гіпотрофії будь-якої етіології є неадекватне харчування.
Органічна гіпотрофія - порушення фізичного розвитку внаслідок гострого або хронічного захворювання, яке впливає на прийом нутрієнтів, їх всмоктування, метаболізм або виведення або підвищує потреби в енергії. Причиною може бути захворювання будь-якої системи органів.
Неорганічна гіпотрофія. У аж до 80% дітей з порушенням фiзичного розвитку не виявляють явних ознак замедляющего розвиток захворювання-зниження фізичного розвитку відбувається внаслідок недостатнього догляду.
Недолік їжі може бути наслідком бідності, неправильного годування і приготування суміші або неадекватного забезпечення грудним молоком.
Неорганічна гіпотрофія часто є ускладненням порушених взаємин між дитиною та особою, за ним доглядають. У деяких випадках психологічна основа неорганічної гіпотрофії виявляється подібної причин «госпіталізму», синдрому, що спостерігається у немовлят, у яких розвивається депресія вдруге внаслідок поганого догляду. Дитина, яка позбавлена належного спілкування, стає пригніченим, апатичним, і в кінцевому підсумку в нього розвивається анорек-сія. Також недостатній догляд може відзначатися, якщо особа, що доглядає за дитиною, перебуває в депресії, має погані навички догляду за дитиною, переживає чи не отримує задоволення від своєї ролі людини, що доглядає за дитиною, відчуває неприязнь по відношенню до дитини (наприклад, великі часте зважування дитини. Якщо дитина не набирає вагу незважаючи на амбулаторне обстеження і лікування, зазвичай показана його госпіталізація для того, щоб швидко провести всі необхідні спостереження і діагностичні тести. При відсутності анамнестичних або физи-кальних ознак явних причин порушення росту жоден клінічний ознака або лабораторний тест самостійно не зможе достовірно відрізнити органічну гіпотрофію від неорганічної. Оскільки неорганічна гіпотрофія не є діагнозом виключення, лікар повинен паралельно шукати як органічні проблеми, так і особистісні та сімейні особливості, а також дати характеристику взаємовідносин сім'ї та дитини, які будуть підтверджувати психосоціальні причини гіпотрофії. Оптимально обстеження має проводитися командою фахівців, що включає лікаря, медсестру, соціального працівника, нутриціології та експерта з розвитку дітей, а також, часто, психіатра і психолога. Незалежно від того, госпіталізовано дитину або спостерігається амбулаторно, слід оцінити поведінку дитини при прийомі їжі в присутності лікаря і батьків.
Необхідно заохочення батьків як активних учасників обстеження та виявлення причин гіпотрофії. Це допомагає підняти їх самооцінку і уникнути звинувачення тих батьків, які вже можуть відчувати себе марними і даремними або відчувати свою провину внаслідок усвідомлюваної нездатності доглядати за дитиною. Слід заохочувати сім'ю приходити до лікаря стільки разів і так часто, як це можливо. Персонал повинен давати батькам відчути, що їм раді, допомагати їх спробам погодувати дитину та надавати іграшки та ідеї, щоб сприяти ігор та інших взаємодій батьків і дитини. Персонал повинен уникати будь-яких зауважень, що стосуються неадекватності, безвідповідальності або інших помилок батьків як причин гіпотрофії. При підозрі на занедбаність, неувага до дитини або жорстоке з ним звернення про це слід повідомити в соціальні служби.
Поганий догляд відповідальний не за всі випадки неорганічної гіпотрофії. Характер дитини, його темперамент, можливості і реакції допомагають окреслити методи виховання та догляду за ним. Поширеним сценарієм є несумісність батьків і дитини, при якій запити дитини, хоча і не є патологічними, не можуть бути адекватно задоволені батьками, які тим не менш могли б справлятися з дитиною з іншими потребами або навіть з тим же дитиною за інших обставин.
Змішані гіпотрофії
При змішаних гіпотрофії можуть поєднуватися органічні і неорганічні причини-у дітей з органічними причинами також можуть бути проблеми в навколишній обстановці або у взаємодії з батьками. Точно так само у дітей з важкою неорганічної гипотрофией можуть розвинутися органічні проблеми.
Змішані гіпотрофії - діагноз
Прояви у дітей з органічною гипотрофией можуть з'явитися в будь-якому віці в залежності від причини. У більшості дітей з неорганічної гипотрофией маніфестація відбувається у вигляді затримки фізичного розвитку на першому році життя, а у багатьох вже до 6 місяців життя. Вік слід зіставити з масою тіла, ростом і окружністю голови. У недоношених дітей до 2-річного віку слід коригувати вік з урахуванням терміну гестації.
Маса тіла є найбільш чутливим індикатором нутритивного статусу. Зниження лінійних розмірів тіла вказує на більш важкий, тривале порушення харчування. Оскільки при білково-енергетичному голодуванні мозок не уражається, зниження росту окружності голови виникає пізно і вказує на дуже важке тривале порушення харчування.
Зазвичай при виявленні затримки фізичного розвитку, збирають анамнез, дають поради з харчування і рекомендують однак у багатьох випадках звернення в служби допомоги, спрямовані на підтримку потреб батьків у допомозі та освіті, є більш підходящим.
Під час госпіталізації уважно оцінюють взаємини дитини з оточуючими його людьми, відзначають ознаки неадекватної поведінки. Деяких дітей з неорганічної гипотрофией описували як надмірно обережних і побоюються близьких контактів з людьми, що віддають перевагу грати з неживими предметами, якщо взагалі вони з чимось грають. Незважаючи на те що неорганічна гіпотрофія більш часто зустрічається при недостатній увазі, ніж жорстокому поводженні з дитиною, дитину слід ретельно оглянути для виявлення ознак жорстокого поводження. Слід провести скринінгове тестування рівня розвитку дитини і при наявності показань більш глибоке обстеження.
Обстеження. Розширені лабораторні тести, як правило, неінформативні. Якщо ретельний анамнез не вказує на певну причину, більшість фахівців рекомендує обмежити скринінгове обстеження загальним аналізом крові з підрахунком лейкоцитарної формули та визначенням ШОЕ, біохімічним аналізом крові з визначенням рівня сечовини або креатиніну, аналізом сечі, посівом сечі і визначенням рН і відновлюють речовин в стільці, його запаху, кольору, консистенції і вмісту жиру. Залежно від переважання певних захворювань в суспільстві можуть бути виправдані обстеження на ВІЛ, ТБ або рівень свинцю в крові.
Інші тести, які іноді показані, включають концентрацію електролітів, якщо у дитини відзначалася виражена блювота або діарея- рівень тироксину при більш вираженому уповільненні зростання, ніж дефіциту маси тіла-потових проба, якщо у дитини в анамнезі відзначаються рецидивуючі інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, солоний смак шкіри, підвищений апетит, смердючий рясний стілець, гепатомегалія або сімейний анамнез муковісцидозу. Обстеження на інфекційні захворювання повинно бути залишено для дітей з ознаками інфекції. Радіологічне обстеження слід залишити для дітей з ознаками анатомічної або функціональної патології.
Змішані гіпотрофії - прогноз
Прогноз при органічної гіпотрофії залежить від причини. При неорганічної гіпотрофії 50-75% дітей старше 1 року досягають стабільної ваги вище 3-й перцентілі. Когнітивна функція, особливо мовленнєвий розвиток, залишається нижче нормальних показників приблизно у 1/3! діти, у яких гіпотрофія розвинулася на першому році життя, схильні до високого ризику, а ті, у яких гіпотрофію діагностували у віці до 6 місяців - коли відзначається найвища швидкість постнатального розвитку головного мозку, - схильні самому високому ризику. Загальні поведінкові проблеми, які виявляються вчителями або психологами, розвиваються приблизно у 50% дітей. Проблеми, пов'язані з прийомом їжі або фізіологічними відправленнями, мають тенденцію розвиватися у такого ж відсотка дітей, зазвичай тих, у яких також відзначаються поведінкові порушення і розлади особистості.
Змішані гіпотрофії - лікування
Лікування націлене на забезпечення достатніх медичних і середовищних ресурсів для забезпечення задовільного розвитку. Поживна дієта, що містить достатньо калорій, щоб надолужити належний зростання, і індивідуальна медична та соціальна підтримка завжди необхідні. Здатність набрати вагу в лікарні не завжди відрізняє дітей з неорганічної гипотрофией від дітей з органічною гіпотрофіей- всі діти ростуть, якщо їм забезпечити достатнє харчування. Проте деякі діти з неорганічної гипотрофией втрачають вагу в стаціонарі, що підкреслює складність цього стану.
У дітей з органічною або змішаної гипотрофией слід швидко розпочати лікування основного захворювання. У дітей з явною неорганічної гипотрофией або змішаної гипотрофией тактика включає забезпечення навчання та емоційної підтримки для корекції проблем, що впливають на взаємодію між дитиною і батьками. Оскільки часто необхідні тривала соціальна підтримка або психіатричне лікування, команда, яка проводить первинне обстеження, може бути здатна тільки визначити потреби сім'ї, забезпечити первинні інструкції і підтримку і направити сім'ю у відповідні громадські агентства. Батьки повинні розуміти, чому їх туди направляють, і при наявності варіантів повинні брати участь у виборі конкретного агентства. Якщо дитина госпіталізована в центри третинного ланки допомоги, лікар повинен проконсультуватися про локальні агентствах і рівні їх компетентності та досвіду.
В ідеалі перед випискою дитини зі стаціонару слід провести нараду за участю персоналу лікарні, представників громадських агентств, які забезпечуватимуть подальші спостереження і допомога, і лікаря первинної ланки. Необхідно чітко визначити області відповідальності та лінії звітності, переважно в письмовому вигляді, які повинні бути надані кожному зацікавленому учаснику. Батьки повинні бути запрошені на підсумкову консультацію після цієї наради, щоб вони могли зустрітися з громадськими працівниками, задати питання і домовитися про подальші візити.
У деяких випадках дитини необхідно помістити в притулок. Якщо очікують, що дитина коли-небудь повернеться до біологічних батьків, їм повинні забезпечити можливість відвідувати тренінги для батьків та консультації психолога. Слід скрупульозно контролювати прогрес дітей таких батьків. Повернення до біологічних батьків має грунтуватися на продемонстрованої батьками здатності адекватно доглядати за дитиною.
